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药品招标采购制度篇一

鉴于招标人为获得以下药品和伴随服务而进行集中招标采购，并接受了投标人对上述药品的投标。本合同在此声明如下：

1、本合同中的词语和术语的含义与合同条款中定义相同。

2、下述文件是本合同的一部分，并与本合同一起阅读和解释。

（1）投标人提交的投标函和网上投标报价。

（2）药品需求一览表。

（3）合同条款。

（4）招标代理机构发出的《中标通知书》。

3、投标人将获得以下药品在招标周期内的.独家供货资格，并委托_______________为配送单位。

4、投标人在此保证将全部按照合同的规定向招标人提供药品和服务，并修补缺陷。

5、合同所涉及的药品名称为……

6、招标人在此保证，将在收到投标人配送的药品________日后，向投标人支付货款。

招标人（盖章）：____________ 投标人（盖章）：____________

招标人代表（签字）：________ 投标人代表（签字）：________

________年_______月_______日 ________年_______月_______日

签订地点：__________________ 签订地点：__________________

药品招标采购制度篇二

合同编号：_________

买受人（买方）：_________

出卖人（卖方）：_________

签订地点：_________

买方自愿购买卖方提供的上海市医疗机构药品集中招标采购中标的药品，为明确双方的权利和义务，现根据《中华人民共和国合同法》等法律法规、《上海市医疗机构药品集中招标采购实施办法》和招投标文件的规定，本着平等协商的原则，就有关事宜达成如下协议：

一、概况

1．数量：所需药品的实际数量。买方需要临时增加药品数量的，须在用药24小时前书面提出。

2．价格：

（1）卖方提交药品的价格必须同中标成交通知书中确认的价格一致；

（2）买卖双方在合同约定的交付期限内遇政府价格调整的，重新协商并签订补充条款。

┌──┬────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

│序号│标的名称│规格│生产│商标│计量│数量│单价│金额│

│ │通用名 │ │ │ │ │ │ │ │

│ │商品名 │ │企业│ │单位│ │ │ │

├──┼────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──┼────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──┼────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──┼────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──┴────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┤

│合计人民币金额（大写）： │

└────────────────────────────┘

（注：空格如不够，可另接）

二、质量标准

卖方交付的药品必须符合药典或国家药品监督管理部门规定的标准，并与投标时的承诺相一致；药品不符合质量标准的（以药检部门的检验结果为准），买方有权在其他中标的药品中选择替代药品，同时在3天内报上海市医疗机构药品集中招标采购协调管理委员会办公室备案。

三、有效期限

1．卖方交付药品的有效期必须与招投标文件中规定的有效期一致。

2．卖方所提供药品的有效期不得少于6个月。

3．特殊品种双方另行协商。

四、包装标准

1．卖方提供的药品必须按标准保护措施进行包装，以防止药品在转运中损坏或变质，确保药品安全无损地运抵指定现场，否则其所造成的`一切损失均由卖方负责。

2．每一个包装箱必须附一份详细装箱单和质量合格证。

3．特殊要求：_________。

五、配送

1．配送由卖方委托的药品经营企业负责。每次配送的时间和数量以买方的采购计划及合同为准。

2．配送时必须提供同批号的药检报告书（进口药品附注册证）。

六、伴随服务

如果卖方对可能发生的伴随服务需要收取费用的，必须在报价时注明，并作如下约定：_________

七、双方的义务

1．卖方应按照合同中买方规定的时间，配送药品并提供伴随服务。

2．买方在使用成交药品时，如遇第三方提出侵犯其专利权、商标权或保护期的，其责任由卖方承担。

3．买方应购买本合同项下的成交品种。卖方无违约行为的，买方不得以任何理由购买其他品牌的药品替代本合同成交品种。

4．买方应完成本合同的药品采购量。

5．买方应按照合同规定结算货款。指定结算银行的买方，不得以任何理由干涉结算银行的正常结算行为。

八、履行期限

本合同履行期限为_________天（不得少于一季），自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。履行期满前十天，一方当事人就续约一事提出书面异议的，本合同履行期满终止。双方均未提出异议的，则本合同自动续约；续约的新合同中双方权利义务、履行期限等与本合同相同，数量根据实际情况由双方另行协商。

九、结算方式及期限

1．双方约定通过下列第_________种方式结算。

（1）转帐支票

（2）代记凭证

（3）电汇

（4）汇票

（5）其他

2．结算期限_________。

十、违约责任

1．卖方未按合同规定履约（包括质量、价格、服务等），买方可收取违约金，违约金为卖方迟延履行的，每延误1天，违约金为迟交药品货款的_________%，直至履约为止。违约金的最高限额是合同总价的10%，一旦达到违约金的最高限额，买方即可终止本合同。

2．买方未按合同规定履约（未完成药品采购量等），卖方可收取违约金，违约金为买方迟延履行的，每延误1天，违约金为拖延药品货款的_________%，直至履约为止。违约金的最高限额是合同总价的10%，一旦达到违约金的最高限额，卖方即可终止本合同。

十一、合同争议解决方式

本合同在履行过程中发生争议，由双方当事人协商解决。协商不能解决的，选定下列第_________种方式解决（不选定的划除）：

（1）提交上海仲裁委员会仲裁。

（2）依法向人民法院提起诉讼。

十二、合同效力

本合同及补充协议与招投标文件的规定不一致的，以招投标文件的规定为准。

十三、附则

1．本合同如有未尽事宜，双方可通过协商签订补充协议，补充协议与本合同具有同等效力。

2．本合同（包括续约合同）履行期限均不能超出招标周期（即自合同签订生效之日始，至下一轮招标结果通知发布之日止）。

3．本合同一式两份，双方各执一份。

买方（盖章）：_________ 卖方（盖章）：_________

地址：_________ 地址：_________

法定代表人：_________ 法定代表人：_________

委托代理人：_________ 委托代理人：_________

电话：_________ 电话：_________

邮编：_________ 邮编：_________

开户银行：_________ 开户银行：_________

帐号：_________ 帐号：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

药品招标采购制度篇三

编号：_________

本合同于_________年_________月_________日由_________(招标人名称)(以下简称“招标人”)为一方和_________(投标人名称)(以下简称“投标人”)为另一方按下述条款和条件签署。

鉴于招标人为获得以下药品和伴随服务而进行集中招标采购，并接受了投标人对上述药品的投标。本合同在此声明如下：

1.本合同中的词语和术语的含义与合同条款中定义相同。

2.下述文件是本合同的一部分，并与本合同一起阅读和解释：

(1)投标人提交的'投标函和网上投标报价;

(2)药品需求一览表;

(3)合同条款;

(4)招标代理机构发出的《中标通知书》。

3.投标人将获得以下药品在招标周期内的独家供货资格，并委托_________为配送单位。

4.投标人在此保证将全部按照合同的规定向招标人提供药品和服务，并修补缺陷。

5.合同所涉及的药品名称为：

│品目号│通用名│商品名│剂型│规格│单位│生产厂家│认证情况│中标价(元)│采购量│

6.招标人在此保证，将在收到投标人配送的药品_________日后，向投标人支付货款。

招标人(盖章)：_________ 投标人(盖章)：_________

招标人代表(签字)：_________ 投标人代表(签字)：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

签订地点：_________ 签订地点：_________

药品招标采购制度篇四

合同编号： 甲方(买方)： 签订地点： 乙方(卖方)： 签订时间： 年 月 日

甲乙双方本着平等资源、诚实信用的原则，根据《中华人民共和国合同法》等法律、法规、规章、规范性招标文件及药品集中招标采购代理机构向乙方发出的中标通知书，经双方协商一致，就有关事项达成如下具体协议：

1.采购药品品种和数量：甲方向乙方所采购的药品品种、剂型、规格、数量等详见药品采购清单(附件一)，合计：品种为 个，签约金额为 元，大 写 ，含增值税，税率： %。

2.药品的价格

(1)在合同有效期内乙方提交药品的价格必须是中标通知书中确认的价格，本价格为甲方的入库价格。

(2)中标药品价格执行期间，遇国家或省价格主管部门调整价格时，对未供货部分，甲乙双方及时调整中标供货价格(原则上按中标供货价格同比例调整)。

乙方交付的药品必须符合国家最新药典或国家药品监督管理部门规定的标准，并与投标时的承诺相一致，附有该药品生产企业同批号的出厂药品批次检验记录或合格证。

1.乙方交付药品的有效期应与投标文件中规定的有效期相一致。

2.乙方所提供药品的有效期不得少于12个月;特殊品种双方另行协商。

1.乙方提供的全部药品均应按国家规定的标准保护措施进行包装，每一个包装箱内应附有一份详细装箱数量单和该药品生产企业同批号的出厂药品批次检验记录或合格证(进口药品应提供进口药品注册证和口岸药检所的进口药品检验报告书复印件，并加盖经营企业公章)。如为拼装箱件，箱内应按前述要求附有各种药品数量单和药品质量证明材料复印件，

并加盖配送企业公章。

2.特殊要求：______________/______________ 。

配送由乙方负责。乙方按合同要求对甲方提供服务，每次配送的时间和数量以乙方收到甲方的书面供货通知/省医药招标采购网上的采购计划为准。原则上在乙方收到供货通知后48小时内送达，属急救及加急供货的应在4小时内送达。乙方负责药品的现场搬运或入库，并提供药品开箱或分装的用具。

1.甲方必须按合同约定采购中标的药品品种;除本条第四项规定外，甲方不得采购其他非中标药品替代中标品种。

2.甲方须在合同规定的时间内，按实际入库的药品数量及时结算货款;并在货物验收入库后___/ 日内结清货款。

3.甲方在接收药品时，应于当日对药品进行验收入库，对乙方提供的药品不符合合同约定的品种、数量、质量要求的部分，甲方有权拒绝接受。

4.甲方有证据证明乙方交付的药品不符合质量标准(以省、省辖市药监部门的检验结果为准)或延期交货等不按合同约定交货时，可以书面通知乙方终止该药品的供货。

5.乙方必须按照合同约定的药品品种、数量、质量要求和期限，配送中标药品。

6.乙方应保证甲方在使用中标药品时，不存在该药品专利权、商标权或保护期等知识产权方面的争议，如产生争议由乙方自行处理和承担责任。

7.乙方应对验收时发现的破损、有效期少于12个月或不符合特殊约定期限的药品及其他不合格包装药品及时更换。

8.乙方供应药品在医院使用过程中，因受举报、抽检等检查出现质量问题，属生产经营企业责任的，被药品监督管理部门处罚的后果由乙方负责。

1.乙方提供的药品不符合合同约定质量、期限等要求，给甲方造成损失的乙方应当赔偿损失。

2.乙方不履行本合同或未按合同约定的时间、地点配送药品或提供伴随服务，甲方可要求乙方支付违约金。乙方每延误7日，违约金为迟交药品货款的5%，直至交货或提供服务为

止，但违约金最高不超过迟交药品货款的50%;乙方在支付违约金后，甲方要求继续履行合同义务的,乙方还应当履行应尽义务。违约金不足以弥补甲方损失的，乙方应另行赔偿损失。

3.甲方未在合同约定的期限内向乙方支付货款的，乙方可要求甲方支付违约金。甲方每迟延支付7日，违约金为未支付货款金额的5%，直至甲方支付应付货款为止，但违约金最高不超过未支付货款金额的50%;当甲方未支付货款金额达到本合同约定金额的50%时，乙方可以书面形式通知甲方终止合同，同时书面向医疗机构药品集中招标采购工作委员会办公室和本地人民政府纠正行业不正之风办公室报告。

1.本合同自双方签字盖章之日起生效。合同有效期自 年 月 日至 年 月 日。

2.本合同履行期满10日前，一方当事人就续约一事提出书面异议的，本合同履行期满终止。双方均未提出异议的，本合同自动续约至下一轮招标采购合同生效之日止。

甲乙双方因履行本合同发生争议，应首先协商解决;协商不成时，按以下第 1 种方式解决：

1.任何一方可选择 合同签订地 人民法院;

2. / 仲裁委员会解决纠纷。

1.甲乙双方已相互提示就本合同各条款作全面、准确的理解，并应对方要求作了相应的说明，签约双方对本合同的认识已达成完全的一致。

2.甲乙双方对在履行本合同过程中而知悉的对方的商业秘密，包括但不限于各自提交给对方的合同、文件、资料、数据等，或其他使用对方处于有利竞争地位的信息，负有保密义务。任何一方不得将对方商业秘密披露给任何第三方或不当使用，但经对方书面同意或按法律规定除外。

3.合同一方通信地址的变更，须以书面形式通知对方。合同一方按本合同规定向对方发出的通知或其它信函，应以书面形式作出，并经专人、速递或传真按本合同中注明的注册地址向对方发出。送达时间以下列规定为准：

(1)专人交付之日视为送达之日;

(2)速递在发送后第三天被视为送达;

(3)传真方式以顺利发出当天后的第一个工作日视为送达。

4. 本合同所述不可抗力指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，包括但不限于：天灾、水灾、地震或其他灾难，战争或x乱，以及其他在受影响的一方合理控制范围以外且经该方合理努力后也不能防止或避免的类似事件。受不可抗力影响的一方应及时向对方通报不能履行或不能完全履行的理由，以减轻给对方造成的损失，在取得有关机构证明后，允许延期履行、部分履行或者不履行合同，并根据情况可部分或全部免予承担违约责任。

5. 本合同的所有附件是本合同不可分割的一部份。

第十二条 本协议一式 份，甲方 份，乙方 份，药品集中招标采购代理机构一份，医疗机构药品集中招标采购工作委员会办公室一份，具有同等法律效力，经甲乙双方签字并盖章后成立。

第十三条 本合同未尽事项，由甲、乙双方另行议定并签订补充协议。补充协议与本合同具有同等效力。补充协议不得违背招标文件及本合同的实质性内容。补充协议与合同具有同等的法律效力。同时，由甲方在七日内将补充协议送医疗机构药品集中招标采购工作委员会办公室和药品集中招标采购代理机构各一份备案。谈判过程中形成的资料、意向与本合同不一致的一律以合同为准。本合同与河南省医疗机构药品购销合同有冲突的，以本合同为准。

附件一：药品采购清单

甲方(盖章) 乙方(盖章)

单位地址： 单位地址： 法定代表人(负责人)： 法定代表人(负责人)： 签约代表： 签约代表： 联系电话： 联系电话： 开户银行： 开户银行： 账 号: 账 号： 邮政编码： 邮政编码：

甲方(需方)：xx公司

乙方(供方)：xx分公司

甲方根据日常使用需要对常用药品进行年度采购,乙方为甲方提供药品。依据有关法律法规,双方协商一致，签订本合同。

第一条 购销方式

甲方根据日常使用需要发出订单，乙方确认订单并进行配送，甲方收到乙方配送药品后进行确认并按规定时间付款。

第二条 质量保证

1、乙方向甲方提供《药品经营企业许可证》、《企业法人营业执照》复印件等合法有效证件。

2、乙方对所售药品质量负责，提供的药品必须符合国家的质量标准和有关要求。

3、乙方须提供所售药品的'生产批件和产品合格证，首批所供药品须提供省或(市)药检所检测的检测报告书。

4、进口药品需附有该批药品的《口岸检验报告》和《进口注册证》或《医药产品注册证》的复印件，并加盖质量管理部门印章。

5、药品有效期在1年或1年半以内的，乙方所供药品不低于有效期限12个月,有效期在2年或2年以上的，乙方所供药品不低于整

个有效期的18个月。

第三条 药品包装标准

1、除非对包装另有规定，乙方提供的全部药品应按国家标准保护措施进行包装，以防止药品在转运中损坏或变质，确保药品安全无损运抵指定地点。

2、每一个包装箱内应附一份详细装箱单和质量检验报告书或合格证书，如非整件则须附有加章的质量检验报告书或合格证书的复印件。包装，标记和包装箱内外的单据应符合合同的要求。

3、由于包装不善所引起的产品损坏和变质由乙方负责更换或赔偿损失。

第四条 药品检验

1、甲方在接收药品时，应对药品进行验货确认，对不符合合同要求的，甲方有权拒绝接受。对开箱时发现的破损、近效期产品或其他不合格包装产品乙方应及时更换，不得影响甲方的用药。 因乙方交货不符合要求给甲方造成损失的，乙方负责赔偿。

2、甲乙双方对药品质量存在争议时，应送甲方所在地药检部门检验。如送检药品存在质量问题，检验费用由乙方承担，甲方有权据此单方中止该品规药品购销合同的履行;如送检药品无质量问题，合同继续履行，检验费用由双方各负担50%。在药品送检期间，甲方用药暂由其他同类品规药品替代。

3、乙方配送的药品如在使用过程中多次(三次及三次以上)出现不良反应时，甲方应及时通报乙方。同时甲方有权单方中止该品规

药品采购合同的继续履行，退回剩余药品，由此造成的所有损失由乙方承担。

4、为保证药品质量，避免造成药品的浪费，甲方对已购进的药品应妥善储存和管理。如因乙方药品质量造成的一切损失由乙方承担全部责任;如因甲方库存条件不符合药品正常储存，造成的药品质量问题，由甲方承担全部责任。

5、甲方在购进药品3个月内可向乙方要求换货;超过3个月甲方仍须向乙方换货的，由甲乙双方协商解决;除双方书面约定外，失效药品不能退换。

第五条 合同期限

本合同有效期一年，从2023年11月30日至2023年11月30日，采取供需双方一次签约、分批供货、分次付款的办法实施。合同期满，双方无异议可顺延一年。

第六条 交货时间、地点

1、药品配送由乙方或乙方委托的药品配送商负责。甲方根据用药计划向乙方发送批次采购计划，乙方据此配送。乙方每次配送的时间和数量必须严格按照甲方发送的批次采购计划执行。一般药品的配送时间不应超过七个工作日。

2、乙方交货时甲方有权要求乙方提供相关伴随服务：(1)药品的现场搬运或入库; (2)提供药品开箱或分装的用具;(3)对开箱时发现的破损、近失效期药品或其他不合格包装药品及时更换;(4)其他乙方应提供的相关服务项目。

3、交货地点：甲方指定地点。

第七条 合同价款及结算

1、合同药品价款为30万

2、如果国家有关部门调整药品价格，药品价格原则上就低不就高，因此造成药品积压，甲方有权退回积压药品或修改合同，由此对乙方造成的损失由甲乙双方协商解决。

3、结算方式：大批量采购(一次药品价款5万元以上)实行批次据实结算，平常零星采购实行季度末结算，乙方应向甲方提交对已交易药品的发票和有关单据。

第八条 合同解除和终止

发生下列情况，甲方可向乙方发出书面通知书，部分或全部终止合同，乙方对甲方的损失进行赔偿：

(1)乙方提供的药品存有质量问题。

(2)乙方未能在合同规定的限期或甲方同意延长的限期内提供部分或全部药品。

(3)乙方不履行合同规定的义务影响甲方的正常使用。

(4)乙方在本合同的实施过程中有违法、违规行为。

2、如甲方未按合同的规定按时结算价款，乙方有权要求甲方支付法定滞纳金并承担相应的违约责任直至终止本合同。

第九条 违约责任

1、乙方无正当理由拖延交货，将按1000元/日标准向甲方交纳违约金，违约金的最高限额是合同总价的20%，甲方根据乙方违约情

况有权部分或全部终止合同。

2、乙方提供药品存在质量问题，由此给甲方或第三方造成损失或引起事故，乙方负责赔偿，甲方根据乙方违约情况有权部分或全部终止合同。

3、甲方预期支付货款，乙方有权要求甲方支付违约金，标准为每逾期一天，支付应付款项的万分之五。逾期十五日扔未支付的，乙方有权在发出书面催收通知五日后终止部分或全部合同。

4、合同有效期内，任何一方无故中止履行经催告后不及时改正的，守约方有权要求违约方承担合同总价款20%的违约金。

第十条 不可抗力

1、不可抗力是指无法控制、不可预见、不能避免的事件或状况，如战争、严重火灾、洪水、台风、地震、疫情等。

2、在履行合同的过程中，如果乙方因不可抗力造成不能按时配送药品和提供伴随服务的情况时，应及时以书面形式将拖延的事实、可能拖延的时间和原因通知甲方。甲方在收到乙方通知后，应尽快对情况进行核实.并由甲方确定是否酌情延长交货时间以及是否收取违约金或终止合同。延期应通过修改合同的方式由双方认可并重新签署。

第十一条 争议解决

本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决;协商不成时，则可依照有关法律规定提交仲裁或向人民法院起诉。

第十二条 其它

1、本合同一式两份，双方各执一份。

2、本合同自双方盖章之日起生效。

3、本合同未尽事宜双方另行协商确定。

甲方： 法定代表人：

委托代理人：

签订日期： 乙方 法定代表人：委托代理人：签订日期：

甲方名称：____________________________________

乙方名称：____________________________________

项目名称：____________________________________

合同名称：____________________________________

招标编号：___________

本合同于_____年_____月_____日，由_________（医疗机构名称）为甲方，_________（投标企业名称）为乙方，双方根据______年______月______日_________医疗机构药品集中招标结果，依据_________市______年医疗机构药品集中招标采购《招标议价文件》要求，经甲、乙双方协商，于______年______月______日，按以下条款和条件签署，签订此项药品购销合同：

一、药品名称、规格、剂型、包装、厂家及中标价：见附件（中标成交药品目录）

二、合同金额： 以实际发生金额结算。

三、技术资料：乙方应向甲方提供中标药品品种的有关技术资料。

四、采购范围、采购方式、交货期、交货地点及交货方式：

采购范围：甲方必须在自己定标产品中给相应的投标企业提交采购订单。

采购方式：甲方必须通过_________招采平台采购。

交货期：乙方通过_________招采平台接到甲方采购订单后，在自己承诺的供货时间内交付药品。

交货地点：______________________________________________________。

交货方式：现场验收、网上记录。

五、付款方式

药品到货经双方验收合格后，由甲方在_________天内按合同总价付款给乙方。

六、质量保证

乙方应按合同附件（中标成交药品目录）规定药品的规格、剂型、包装、生产厂家、中标价向甲方提供中标药品。因药品的质量发生问题的，乙方应负责免费更换或退货。对于达不到使用要求者，经双方协商，可按以下办法处理：

（1）更换：由乙方承担所发生的全部费用。

（2）贬值处理：由甲乙双方协议定价。

（3）退货处理：乙方应退还甲方支付的货物款，同时应承担该货物的直接费用（运输、保险、检验、货款利息及银行手续费等）。

如在使用过程中发生质量问题，乙方在接到甲方通知后_________小时内到达甲方现??br> 在质保期内，乙方应对货物出现的质量及安全问题负责处理解决。

七、药品验收

乙方交货前应按出厂规定的检验方法，对产品做出检验。其记录附在质量证明书内，作为甲方收货验收和使用的技术条件依据。但有关质量、规格、批号、产地、数量或重量的检验不应视为最终检验。乙方检验的结果应随药品交甲方。

八、违约责任

甲方无正当理由拒收货物的，甲方向乙方偿付货物款总值的百分之_________的违约金。甲方逾期验收，或逾期支付货物款的，甲方向乙方每日偿付货款总额万分之五的滞纳金。

乙方所交的药品品种、规格、技术参数、质量不符合合同的规定标准的，甲方有权拒收货物。

乙方在五个工作日内不能送货到甲方时，乙方向甲方每日偿付货款应送货款万分之五的违约金。

九、不可抗力事件处理

在执行合同期限内，任何一方因不可抗力事件所致不能履行合同，则合同履行期间可延长，其延长期与不可抗力影响期相同。

不可抗力事件发生后，应立即通知对方及金药商务网络有限责任公司，并寄送有关权威机构出具的证明。

不可抗力事件延续_________天以上的，双方应通过友好协商，并通过监督领导小组的审核后，确定是否继续履行合同。

十、仲裁

双方在执行合同中所发生的一切争议，应通过协商解决，如协商不成；按合同事先约定条款，向招标经办方和监督领导小组提交仲裁或向合同签订地人民法院起诉。

十一、合同生效及其它

合同经双方授权代表签字并加盖单位公章后生效。

乙方投标文件的内容及其澄清内容构成本合同不可分割的一部分，如果投标文件或澄清的内容与本合同条款不符，以本合同的条款为主。

合同执行中，如需修改和补充合同内容，由双方协商，并在监督领导小组同意下，另签署书面修改补充协议作为主合同不可分割的一部分。

本合同有效期为_____年（_____个月，合同_________未满的药品除外），从_____年____月____日至_____年_____月_____日。

本合同一式三份，甲、乙双方各执一份，_________招采平台一份。

甲方（盖章）：_____________ 乙方（盖章）：______________

地址：_____________________ 地址：______________________

法人代表（签字）：_________ 法人代表（签字）：__________

委托代理人（签字）：_______ 委托代理人（签字）：________

电话：_____________________ 电话：______________________

电传：_____________________ 电传：______________________

邮政编码：_________________ 邮政编码：__________________

开户银行：_________________ 开户银行：__________________

帐号：_____________________ 帐号：______________________

_________年______月______日 ________年_______月_______日

签订地点：_________________ 签订地点：__________________

药品招标采购制度篇五

买方：______________

卖方：______________

合同内容______________

总金额______________

数量______________

服务费______________

总金额______________

鉴于招标人为获得临床需要使用的药品而进行集中招标采购，并接受了投标人对上述药品的投标。现双方签定药品购销合同，本合同在此声明如下：本合同中的词语和术语的含义与《采购文件》通用合同条款中定义相同。

下述文件是本合同不可分割的一部分，并与本合同一起阅读和解释：

投标人提交的投标函；药品需求一览表；中标品种通知书品种通知书》）；通用合同条款及前附表；阜阳市医疗机构__年第一轮药品集中招标采购购销合同附表。

本合同仅为明确买方在本次药品集中招标采购的有效采购期内的药品采购品牌、价格及服务。实际交易量以买卖双方签订的批次合同为准。

买方只能采购其选择确认的成交品种，卖方无违约行为，买方不得以任何理由以其他品种替代成交品种。

卖方应根据相关规定在与买方签订本合同时向招标代理服务机构缴纳招标代理服务费，卖方未按照规定缴纳招标代理服务费的`，买方有权拒绝其参加以后的招标采购活动。

本合同一式四份，买卖双方各一份，阜阳市医疗机构药品集中招标采购领导小组一份，招标代理服务机构安徽海虹医药电子商务有限公司一份。

本合同中涉及“参见”的内容，由招标代理机构保存备查。

本合同加盖买卖双方及招标办和安徽___医药电子商务有限公司印章，方可生效。合同可从“招标办”领取，“招标办”保留对本合同的解释权。

买方______________卖方______________

法定代表人：______________法定代表人：______________

邮编：______________邮编：______________

开户银行：______________开户银行：______________

日期：____年____月____日日期：____年____月____日

阜阳市医疗机构药品集中招标采购领导小组

安徽___医药电子商务有限公司

日期：____年____月____日

药品招标采购制度篇六

编号：_________

本合同于_________年_________月_________日由_________（招标人名称）（以下简称“招标人”）为一方和_________（投标人名称）（以下简称“投标人”）为另一方按下述条款和条件签署。

鉴于招标人为获得以下药品和伴随服务而进行集中招标采购，并接受了投标人对上述药品的投标。本合同在此声明如下：

1．本合同中的词语和术语的含义与合同条款中定义相同。

2．下述文件是本合同的一部分，并与本合同一起阅读和解释：

（1）投标人提交的`投标函和网上投标报价；

（2）药品需求一览表；

（3）合同条款；

（4）招标代理机构发出的《中标通知书》。

3．投标人将获得以下药品在招标周期内的独家供货资格，并委托_________为配送单位。

4．投标人在此保证将全部按照合同的规定向招标人提供药品和服务，并修补缺陷。

5．合同所涉及的药品名称为：

6．招标人在此保证，将在收到投标人配送的药品_________日后，向投标人支付货款。

招标人（盖章）：_________ 投标人（盖章）：_________

招标人代表（签字）：_________ 投标人代表（签字）：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

签订地点：_________ 签订地点：_________

药品招标采购制度篇七

合同编号：

签订地点：

签订时间：_________年_________月_________日

招标人：

投标人：

为规范药品集中招标采购行为，保障合同当事人合法权益，维护药品流通秩序，根据《中华人民共和国合同法》《中华人民共和国药品管理法》和国务院纠风办等六部委局制定的《医疗机构药品集中招标采购监督管理暂行办法》的有关规定制定本合同。

│药品│产地│规格│单位│供货│出厂│零售│数量│金额│交货│

│名称││││价格│价格│价格│││时间│

第一条投标人提供的药品必须符合国家的质量标准及有关质量的规定和要求。

第二条投标人必须提供经营的有效证件及所供药品的生产经营许可证、质量标准、价格单等招标人所需的真实允许销售的相关文件和手续，首批供货时上述文件必须提供。

第三条投标人首批所供药品须提供真实的省或市药检所检测的检测报告书，每批产品须附该产品合格证；进口药品应附上供货单位质量检验报告书及进口药品注册证。如因药品质量原因造成的一切损失由投标人负全部责任。

第四条投标人为生产企业，所供药品不得超过生产日期3个月，投标人为经营企业所供药品不得超过生产日期6个月；有有效期的药品距失效期的时间不得少于其规定有效期的三分之一。投标人提供药品10件以下为1个批号，50件以下应不超过2个批号，50件以上应不超过4个批号，各批号的出厂日期相隔不得超过1个月。

第五条包装物的供应与回收、包装标准

（1）除非对包装另有规定，投标人提供的全部药品应按标准保护措施进行包装，以防止药品在转运中损坏或变质，确保药品安全无损运抵指定地点。

（2）每一个包装箱内应附一份详细装箱单和质量检验报告书。包装，标记和包装箱内外的单据应符合合同的要求，包括招标人后来提出的特殊要求。

第六条检验标准，方法、时间、地点和期限

（1）如果招标人确认需要进行药品质量检验，应及时以书面形式把质量检验的具体要求通知投标人。如果投标人同意进行药品质量检验，或者通过检验证明药品存在质量问题，则进行药品质量检验的费用由投标人承担，检验在投标人交货的最终目的地进行。

（2）招标人在接收药品时，应对药品进行验货确认，对不符合合同要求的，招标人有权拒绝接受。投标人应及时更换被拒绝的药品，不得影响招标人的临床用药。

（3）招标人如果发现药品存在质量问题（有当地药检部门的检验报告），有权在其它入围药品中选择替代药品。上述决定必须在7日内报卫生行政部门备案。

第七条结算方式、时间及地点

（1）自招标人收到合同项下最后一批配送药品后，按规定结算时间招标人应付清全部价款。招标人和投标人可根据不同的结算条件协商确定中标药品价格优惠比率。该优惠比率在合同执行过程中不得变更。

（2）招标人按月与投标入结算到期价款。

（3）招标人按照药品购销合同规定的方式，同投标人结算价款。

（4）投标人应向招标人提交对已交易药品的发票和有关单证以及合同规定的其他义务已经履行的证明。

（5）结算时间为招标人在收到投标人配送的药品售出3个月结算相应价款。

第八条本合同解除条件

1．违约终止合同：

发生下列情况招标人在采取补救措施不受影响的情况下，招标人可向投标人发出书面通知书，提出部分或全部终止合同：

（1）投标人来能在合同规定的限期或招标人同意延长的限期内提供部分或全部药品；

（2）投标人未能履行合同规定的其它义务；

（3）招标人认定投标人在本合同的实施过程中有严重违法行为。

招标人根据上述规定，终止了全部或部分合同后，可以购买评标时其他中标品种或入围品种，并在7日内通知招标代理机构并报卫生行政部门。投标人应对购买替代药品所超出的那部分费用负责。招标人有权要求投标人继续执行合同中未终止的部分。

如招标人未按中标合同的规定按时结算价款，投标人有权要求招标人支付法定滞纳金并承担相应的违约责任直至终止合同。

2．因企业破产终止合同：

如果投标人破产或无清偿能力，招标人可在任何时候以书面形式通知投标人，提出终止合同而不给投标人补偿。该终止合同将不损害或影响招标人已经采取或将要采取的任何行动或补救措施的权利。

第九条违约责任

1．投标人履约延误：

（1）在履行合同的过程中，如果投标人遇到妨碍按时配送药品和提供伴随服务的.情况时，应及时以书面形式将拖延的事实、可能拖延的时间和原因通知招标人和招标代理机构。招标人或招标代理机构在收到投标人通知后，应尽快对情况进行核实。并由招标人确定是否酌情延长交货时间以及是否收取违约金或终止合同。延期应通过修改合同的方式由双方认可并重新签署。

（2）如投标人无正当理由拖延交货，将受到以下制裁，加收误期赔偿费和/或终止合同。

2．误期赔偿：

（1）除本合同第十一条第一项规定的情况外。如果投标人没有按照合同规定的时间配送药品并提供伴随服务，招标人应从价款中扣除违约金而不影响本合同项下的其它补救办法。

每延误一周的违约金为迟交药品价款的5%，直到交货或提供服务为止，一周按7日计算，不足7日的按一周计算。违约金的最高限额是合同总价的10%，一旦达到违约金的最高限额，招标人可以终止合同。

（2）投标人在支付违约金后，还应当履行应尽的交货义务。

3．招标人履约义务

（1）招标人必须无条件采购本合同项下的中标品种。投标人无违约行为，招标人不得以任何理由采购其它品牌的药品替代中标品种。

（2）招标人应完成中标药品合同采购量的采购。如在本合同规定的采购周期内合同采购量未能完成，则应顺延到下一个采购周期继续采购，直到合同采购量全部完成。

（3）招标人须按照合同规定指定结算银行及时结算价款。不得以任何理由干涉结算银行的正常结算行为。

（4）招标人必须要求投标人按实际成交价格如实开据发票，并如实记帐。

（5）如招标人不履行上述合同义务，将受到以下制裁：支付法定滞纳金和/或终止合同。

4．不可抗力；

（1）因不可抗力而导致合同实施延误或不能履行合同义务，不应该承担误期赔偿或终止合同的责任。

（2）本条所述的“不可抗力”是指那些受影响方无法控制、不可预见的事件，但不包括故意违约或疏忽，这些事件包括但不限于：战争、严重火灾、洪水、台风、地震及其他双方商定的事件。

（3）在不可抗力事件发生后，受影响方应尽快以书面形式将不可抗力的情况和原因通知签约方。受影响方应尽实际可能继续履行合同义务，以及寻求采取合理的方案履行不受不可抗力影响的其他事项。不可抗力事件影响消除后，双方可通过协商在合理的时间内达成进一步履行合同的协议。

第十条合同争议解决方式：

本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决；也可由当地工商行政管理部门调解；协商调解不成的按下列方式解决：

（一）提交_________仲裁委员会仲裁；

（二）依法向_________人民法院起诉。

第十一条其它约定事项；

1．采购周期：自签订合同之日起，12个月。

2．批次采购合同：网上签发的批次采购合同是最终药品购销合同的组成部分之一。

3．其他义务：

（1）招投标双方同意，凡在成交目录中的药品，按公布的中标价通过吉林省海虹药通医药电子商务平台（jlmfc）进行交易，不以其他方式进行交易。

（2）招投标双方都严格为吉林省海虹药通医药电子商务平台（jlmec）的相关信息进行保密。

（3）招投标双方均认可网上交易这一采购形式，并认可吉林省海虹药通医药电子商务平台（jlmec）的交易数据对双方具有法律效力。

（4）配送，配送由投标人或投标人委托的药品批发企业及分配送商负责。每次配送的时间和数量以招标人的采购计划或合同为准，急救药品的配送不应超过4小时，一般药品的配送不应超过24小时。配送时应提供同批号的药检报告书。招标人通过吉林省海虹药通电子商务平台（jlmzc）、根据用药计划向投标人的配送商发送批次采购计划，投标人据此配送。投标人每次配送的时间和数量必须严格按照招标人发送的批次采购计划执行。

（5）伴随服务：

投标人可能被要求提供下列服务中的一项或全部服务：

（a）药品的现场搬运或入库；

（b）提供药品开箱或分装的用具；

（c）对开箱时发现的破损、近效期药品或其他不合格包装药品及时更换；

（d）在招标人指定地点为所供药品的临床应用进行现场讲解或培训；

（e）其他投标人应提供的相关服务项目。

如果投标人对可能发生的伴随服务需要收取费用，应在报价时予以注明。

（6）合同修改：除了双方签署书面修改协议，并成为本合同不可分割的一部分的情况之外，本合同的条款不得有任何变化或修改。

第十二条招标人、投标人在药品集中招标采购中，必须严格遵守国家的法律、法规和药品集中采购监督管理暂行办法的规定，自觉服从行政管理部门的监督管理。

第十三条招标人（医疗机构）按采购合同的规定采购药品，按约定时间付款，不得另设附加条件。

第十四条本合同可由招标人代理人持招标人的委托代理协议，以招标人的名义与投标人签订。

第十五条本合同在使用中必须附有中标通知书，否则无效。

第十六条本合同经双方签字盖章后生效。

│招标人│招标代理机构│投标人│

│招标人：（章）：│招标代理机构：（章）：│招标人：（章）：│

│住所：│住所：│住所：│

│法定代表人：│法定代表人：│法定代表人：│

│委托代理人：│委托代理人：│委托代理人：│

│电话：│电话：│电话：│

│传真：│传真：│传真：│

│开户银行：│开户银行：│开户银行：│

│帐号：│帐号：│帐号：│

│邮编：│邮编：│邮编：│

│年月日│年月日│年月日│

│鉴证意见：鉴证机关（章）：│

│经办人：│

│年月日│

药品招标采购制度篇八

合同编号：________

签定地点：________

签定时间：________

____年____月____日

招标人：________

投标人：________

为规范药品集中招标采购行为，保障合同当事人合法权益，维护药品流通秩序，根据《中华人民共和国合同法》《中华人民共和国药品管理法》和国务院纠风办等六部委局制定的《医疗机构药品集中招标采购监督管理暂行办法》的有关规定制定本合同。

药品名称________

产地________

规格________

单位________

供货价格________

出厂价格________

零售价格________

数量________

金额________

交货时间____年____月____日

人民币________（大写________）

第一条投标人提供的药品必须符合国家的质量标准及有关质量的规定和要求。

药品采购招标书

本合同于______年______月______日由_____________（招标人名称）（以下简称“招标人”）为一方和_________（投标人名称）（以下简称“投标人”）为另一方按下述条款和条件签署。

鉴于招标人为获得以下药品和伴随服务而进行集中招标采购，并接受了投标人对上述药品的投标。本合同在此声明如下：

1．本合同中的词语和术语的含义与合同条款中定义相同。

2．下述文件是本合同的'一部分，并与本合同一起阅读和解释

（1）投标人提交的投标函和网上投标报价；

（2）药品需求一览表；

（3）合同条款；

（4）招标代理机构发出的《中标通知书》。

3．投标人将获得以下药品在招标周期内的独家供货资格，并委托_______________为配送单位。

4．投标人在此保证将全部按照合同的规定向招标人提供药品和服务，并修补缺陷。

5．合同所涉及的药品名称为

品目号________

通用名________

商品名________

剂型________

规格________

单位________

生产厂家________

认证情况________

中标价________（元）

采购量________

6．招标人在此保证，将在收到投标人配送的药品________日后，向投标人支付货款。

招标人（盖章）：____________

投标人（盖章）：____________

招标人代表（签字）：________

投标人代表（签字）：________

________年_______月_______日

________年_______月_______日

签订地点：__________________

签订地点：__________________

药品招标采购制度篇九

签定地点：________________________

签定时间：________________________

招标人：__________________________

投标人：__________________________

为规范药品集中招标采购行为，保障合同当事人合法权益，维护药品流通秩序，根据有关规定制定本合同。

药品名称：______________________

产地：__________________________

规格：__________________________

单位：__________________________

供货价格：______________________

出厂价格：______________________

零售价格：______________________

数量：__________________________

金额：__________________________

交货时间：______________________

人民币：(大写)________________

第一条投标人提供的药品必须符合国家的质量标准及有关质量的规定和要求。

第二条投标人必须提供经营的有效证件及所供药品的生产经营许可证、质量标准、价格单等招标人所需的真实允许销售的相关文件和手续，首批供货时上述文件必须提供。

第三条投标人首批所供药品须提供真实的省或市药检所检测的检测报告书，每批产品须附该产品合格证;进口药品应附上供货单位质量检验报告书及进口药品注册证。

如因药品质量原因造成的一切损失由投标人负全部责任。

第四条投标人为生产企业，所供药品不得超过生产日期3个月，投标人为经营企业所供药品不得超过生产日期6个月;有有效期的药品距失效期的时间不得少于其规定有效期的三分之一。

投标人提供药品10件以下为1个批号，50件以下应不超过2个批号，50件以上应不超过4个批号，各批号的出厂日期相隔不得超过1个月。

第五条包装物的供应与回收，包装标准

1.除非对包装另有规定，投标人提供的全部药品应按标准保护措施进行包装，以防止药品在转运中损坏或变质，确保药品安全无损运抵指定地点。

2.每一个包装箱内应附一份详细装箱单和质量检验报告书。

包装，标记和包装箱内外的单据应符合合同的要求，包括招标人后来提出的特殊要求。

第六条检验标准，方法、时间、地点和期限

1.如果招标人确认需要进行药品质量检验，应及时以书面形式把质量检验的具体要求通知投标人。

如果投标人同意进行药品质量检验，或者通过检验证明药品存在质量问题，则进行药品质量检验的费用由投标人承担，检验在投标人交货的最终目的地进行。

2.招标人在接收药品时，应对药品进行验货确认，对不符合合同要求的，招标人有权拒绝接受。

投标人应及时更换被拒绝的药品，不得影响招标人的临床用药。

3.招标人如果发现药品存在质量问题(有当地药检部门的检验报告)，有权在其它入围药品中选择替代药品。

上述决定必须在日内报卫生行政部门备案。

第七条结算方式、时间及地点

1.自招标人收到合同项下最后一批配送药品后，按规定结算时间招标人应付清全部价款。

招标人和投标人可根据不同的结算条件协商确定中标药品价格优惠比率。

该优惠比率在合同执行过程中不得变更。

2.招标人按月与投标入结算到期价款。

3.招标人按照药品购销合同规定的方式，同投标人结算价款。

4.投标人应向招标人提交对已交易药品的发票和有关单证以及合同规定的其他义务已经履行的证明。

5.结算时间为招标人在收到投标人配送的药品售出3个月结算相应价款，

第八条本合同解除条件

1.违约终止合同：

①发生下列情况招标人在采取补救措施不受影响的情况下.招标入可向投标人发出书面通知书，提出部分或全部终止合同：

.投标人来能在合同规定的限期或招标人同意延长的限期内提供部分或全部药品;

.投标人未能履行合同规定的其它义务;

.招标人认定投标人在本合同的实施过程中有严重违法行为。

②招标人根据上述规定，终止了全部或部分合同后，可以购买评标时其他中标品种或入围品种，并在日内通知招标代理机构并报卫生行政部门。

投标人应对购买替代药品所超出的那部分费用负责。

招标人有权要求投标人继续执行合同中未终止的部分。

③如招标人未按中标合同的规定按时结算价款，投标人有权要求招标人支付法定滞纳金并承担相应的违约责任直至终止合同。

2.因企业破产终止合同：

如果投标人破产或无清偿能力，招标人可在任何时候以书面形式通知投标人，提出终止合同而不给投标人补偿。

该终止合同将不损害或影响招标人已经采取或将要采取的任何行动或补救措施的权利。

第九条违约责任

1.投标人履约延误

①在履行合同的过程中，如果投标人遇到妨碍按时配送药品和提供伴随服务的情况时，应及时以书面形式将拖延的事实、可能拖延的时间和原因通知招标人和招标代理机构。

招标人或招标代理机构在收到投标人通知后，应尽快对情况进行核实.并由招标人确定是否酌情延长交货时间以及是否收取违约金或终止合同。

延期应通过修改合同的方式由双方认可并重新签署。

②如投标人无正当理由拖延交货，将受到以下制裁，加收误期赔偿费和/或终止合同。

2.误期赔偿

①除本合同第十-条第一项规定的情况外。

如果投标人没有按照合同规定的时间配送药品并提供伴随服务，招标人应从价款中扣除违约金而不影响本合同项下的其它补救办法。

每延误一周的违约金为迟交药品价款的5%，直到交货或提供服务为止，一周按日计算，不足日的按一周计算。

违约金的最高限额是合同总价的10%，一旦达到违约金的'最高限额，招标人可以终止合同，

②投标人在支付违约金后，还应当履行应尽的交货义务。

3.招标人履约义务

①招标人必须无条件采购本合同项下的中标品种。

投标人无违约行为，招标人不得以任何理由采购其它品牌的药品替代中标品种。

②招标人应完成中标药品合同采购量的采购。

如在本合同规定的采购周期内合同采购量未能完成，则应顺延到下一个采购周期继续采购，直到合同采购量全部完成。

③招标人须按照合同规定指定结算银行及时结算价款。

不得以任何理由干涉结算银行的正常结算行为。

④招标人必须要求投标人按实际成交价格如实开据发票，并如实记帐。

⑤如招标人不履行上述合同义务，将受到以下制裁：支付法定滞纳金和/或终止合同。

4.不可抗力

①因不可抗力而导致合同实施延误或不能履行合同义务，不应该承担误期赔偿或终止合同的责任。

②本条所述的“不可抗力”是指那些受影响方无法控制、不可预见的事件，但不包括故意违约或疏忽，这些事件包括但不限于：战争、严重火灾、洪水、台风、地震及其他双方商定的事件。

③在不可抗力事件发生后，受影响方应尽快以书面形式将不可抗力的情况和原因通知签约方。

受影响方应尽实际可能继续履行合同义务，以及寻求采取合理的方案履行不受不可抗力影响的其他事项。

不可抗力事件影响消除后，双方可通过协商在合理的时间内达成进一步履行合同的协议。

第十条合同争议解决方式

本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决;也可由当地工商行政管理部门调解;协商调解不成的按下列方式解决：

(一)提交--仲裁委员会仲裁;

(二)依法向--人民法院起诉。

第十一条其它约定事项

1.采购周期：自签定合同之日起12个月。

2.批次采购合同：网上签发的批次采购合同是最终药品购销合同的组成部分之一。

3.其他义务：

①招投标双方同意，凡在成交目录中的药品，按公布的中标价通过吉林省海虹药通医药电子商务平台进行交易，不以其他方式进行交易。

②招投标双方都严格为吉林省海虹药通医药电子商务平台的相关信息进行保密。

③招投标双方均认可网上交易这一采购形式，并认可吉林省海虹药通医药电子商务平台的交易数据对双方具有法律效力。

④配送，配送由投标人或投标人委托的药品批发企业及分配送商负责。

每次配送的时间和数量以招标人的采购计划或合同为准，急救药品的配送不应超过4小时，一般药品的配送不应超过24小时。

配送时应提供同批号的药检报告书。

招标人通过吉林省海虹药通电子商务平台、根据用药计划向投标人的配送商发送批次采购计划，投标人据此配送。

投标人每次配送的时间和数量必须严格按照招标人发送的批次采购计划执行。

⑤伴随服务：

.投标人可能被要求提供下列服务中的一项或全部服务：

.药品的现场搬运或入库;

.提供药品开箱或分装的用具;

.对开箱时发现的破损、近效期药品或其他不合格包装药品及时更换;

.在招标人指定地点为所供药品的临床应用进行现场讲解或培训;

.其他投标人应提供的相关服务项目。

如果投标人对可能发生的伴随服务需要收取费用，应在报价时予以注明。

⑥合同修改：除了双方签署书面修改协议，并成为本合同不可分割的一部分的情况之外，本合同的条款不得有任何变化或修改。

第十二条招标人、投标人在药品集中招标采购中，必须严格遵守国家的法律、法规和药品集中采购监督管理暂行办法的规定，自觉服从行政管理部门的监督管理。

第十三条招标人(医疗机构)按采购合同的规定采购药品，按约定时间付款，不得另设附加条件。

第十四条本合同可由招标人代理人持招标人的委托代理协议，以招标人的名义与投标人签订。

第十五条本合同在使用中必须附有中标通知书，否则无效。

第十六条本合同经双方签字盖章后生效。

招标人：(章)_____________

住所：_____________________

法定代表人：_______________

委托代理人：_______________

电话：_____________________

传真：_____________________

开户银行：_________________

帐号：_____________________

邮编：_____________________

_______年_______月_______日

招标代理机构：(章)_______

住所：_____________________

法定代表人：_______________

委托代理人：_______________

电话：_____________________

传真：_____________________

开户银行：_________________

帐号：_____________________

邮编：_____________________

_______年_______月_______日

投标人：(章)_____________

住所：_____________________

法定代表人：_______________

委托代理人：_______________

电话：_____________________

传真：_____________________

开户银行：_________________

帐号：_____________________

邮编：_____________________

_______年_______月_______日

鉴证意见：_________________

鉴证机关(章)：___________

经办人：___________________

_______年_______月_______日