今天小编就为大家分享一篇工伤等级鉴定申请，具有很好的参考价值，希望对大家有所帮助

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重庆市工伤职工劳动能力鉴定(确认)表
被鉴
定人姓 名 性别 年龄 照
片
身份证号 参加工
伤保险时间
联系电话 地点
通讯地址及邮编
申请人姓名或名称 与被鉴定人的关系
通讯地址及邮编 联系电话
用人
单位单位名称
联 系 人 联系电话
通讯地址及邮编
工伤认定部位 初次鉴定结论 受伤时间
申请鉴定、确认时间治疗状况1、伤情治愈 2、伤情稳定 3、停工留薪期满
主要受伤和
治疗经过或
职业病病史
申请鉴定类别1、初次 2、再次 3、复查 4、委托 5、关联 6、其他
鉴定目的
申请人(签章) 年 月 日
劳动鉴定委
员会办公室
受理意见
年 月 日
送件人签字： 送件时间： 年 月 日
受件人签字： 受件时间： 年 月 日
伤
情
状
况
及
专
家
结
论
年 月 日
鉴
定
结
论
年 月 日
专
家
组
签
名姓 名职 称单 位
劳动能力
鉴定委员
会鉴定确
认结论被鉴定人伤残状况符合《职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180--20xx年 月 日
备 注
申请人:
受伤害职工:
申请人与受伤害职工关系:
邮政编码:
联系电话:
填表日期: 年 月 日
填表说明
1,用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚.
2,申请人可以是用人单位,工会组织或受伤职工,直系亲属.如申请人为用人单位或工会组织的,需加盖公章.
3,申请人与受伤害职工关系一栏如申请人为伤者本人,则填本人;如为直系亲属,则填写父,母,兄,弟,姐,妹,子,女等;如为工会组织则填写工会;如为用工单位则填写单位.
4,伤害部位一栏填写受伤的具体部位;如为相关疾病,填写疾病名称.
5,诊断时间一栏.职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写.
6,职业病名称按照职业病诊断书填写;接触职业性危害岗位填写岗位名称;接触职业病危害时间按实际接触时间填写.不是职业病的不添.
7,受伤者事故经过简述,应写清事故时间,地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度.职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果.
8,受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意工伤认定,以上所填内容是否真实.
9,用人单位意见栏,单位应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,法定代表人签字并加盖单位公章.
职工姓名
性别
出生日期年 月 日
身份证号码
家庭详细住 址
职业,工种或工作岗位
入厂时间年 月 日
工作单位
单位工伤保险参保日期年 月 日
职工工伤保险参保日期年 月 日
申请认定工伤或视同工伤
事故时间年 月 日
诊断时间 年 月 日
伤害部位或疾病名称
伤害程度轻伤□重伤□死亡□
接触职业病危害时间
接触职业病危害岗位
职业病名称
单位工伤保险参保编号
职工个人养老保险编号
受伤害经过简述:
受伤害职工或亲属意见:
签字
年 月 日
用人单位意见: