2016临床执业医师实践技能备考：急性胰腺炎

　　急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的.炎症反应。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。下面是百分网小编分享的一些相关资料，供大家参考。

　　1.临床表现 腹痛、恶心、呕吐及腹胀、发热、低血压或休克、水电解质酸碱平衡及代谢紊乱。

　　2.体征

　　(1)轻症急性胰腺炎 体征较轻，与主述腹痛不一致。

　　(2)重症急性胰腺炎 上腹或全腹压痛、反跳痛。肠鸣音减弱或消失，移动性浊音可阳性。并发脓肿时可触及包块。Crey-Turner征、Gullen征。

　　3.白细胞计数 多有白细胞增多和粒细胞核左移。严重病例由于血浆渗出可有血液浓缩，血细胞比容可高达50%。

　　4.淀粉酶测定 淀粉酶测定是诊断胰腺炎的重要方法。于起病6～12h血清淀粉酶开始上升，48h开始下降，持续3～5天。血清淀粉酶升高超过正常值3倍可确诊。

　　5.血清脂肪酶 对早期诊断价值不如淀粉酶，但其特异性优于后者，可持续升高7～10天，对较晚就诊者有意义。

　　6.C-反应蛋白(CRP) 有助于评估与检测严重性，在胰腺坏死时CRP明显升高，

　　7.生化检查 部分重症患者血糖升高。血钙可偏低，若低于1. 75mmol/L，则为重症胰腺炎。血清AST、LDH可增高。

　　8.腹部平片、B超与CT检查 部平片可排除其他急腹症，如内脏穿孔等。“哨兵袢”和“结肠切割征”为胰腺炎的间接指征。B超与CT可见胰腺普遍增大，轮廓及周围模糊不清，坏死区呈低回声或低密度图像影等。对急性胰腺炎及其局部并发症，如胰腺脓肿或胰腺假性囊肿有诊断价值。

　　1.消化性溃疡急性穿孔。

　　2.胆石症和急性胆囊炎。

　　3.急性肠梗阻。

　　4.急性心肌梗死。

　　1.腹部平片可排除其他急腹症。

　　2.B超与CT。

　　1.轻症急性胰腺炎治疗。

　　(1)禁食、胃肠减压。

　　(2)抑酸治疗。

　　(3)静脉输液，补足血容量，维持水电解质和酸碱平衡，注意热能供应。

　　(4)止痛，可予以哌替啶。

　　(5)抗生素。

　　2.重症急性胰腺炎的治疗除轻症胰腺炎处理外还应进行以下治疗。

　　(1)内科治疗 监护、维持水、电解质平衡，保持血容量、营养支持、抗菌药合理应用、减少胰液分泌、抑制胰酶活性。

　　(2)内镜下Oddi括约肌切开术(EST) 适用于胆源性胰腺炎合并胆道梗阻或胆道感染者。

　　(3)中医中药 可用柴胡、黄连等。

　　(4)外科治疗 腹腔灌洗、手术治疗。

　　例题1

　　主诉：男性，50岁，干部，上腹剧痛伴恶心、呕吐6h。

　　现病史：患者于6h前在饮酒后突然出现上腹剧痛，左上腹为甚，呈持续性疼痛，阵发性加剧，伴频繁恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。在门诊给予“奥美拉唑、胃复安”等药物治疗，上述不适症状无好转。自发病来，未解大小便，体重近来无明显变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。

　　体检：T 37.2℃，P 90次/分，R 20次/分;BP 80/50mmHg。发育正常，营养中等，神清，表情淡漠，无皮疹，浅表淋巴结不大，颈静脉无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率90次/分，律齐，无杂音。上腹肌紧张、压痛，左上腹反跳痛明显。叩诊：肺、肝界存在，移动性浊音阴性，肠鸣5次/分。

　　辅助检查：血白细胞11.8×109/L，中性0. 80，淋巴0.18，单核0.02，尿淀粉酶高于正常范围。胸腹透视未见异常。

　　得分要点：

　　1.诊断及诊断依据(8分)

　　(1)诊断 急性胰腺炎腺炎。

　　(2)诊断依据

　　①发病急，上腹剧痛伴恶心、呕吐6h。

　　②血压80/50mmHg。表情淡漠。上腹肌紧张、压痛，左上腹反跳痛明显。

　　③化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高。血淀粉酶高于正常范围上限3倍以上。

　　2.鉴别诊断(5分)

　　①消化性溃疡急性穿孔。

　　②胆石症和急性胆囊炎。

　　③急性肠梗阻。

　　④急性心肌梗死。

　　3.进一步检查(4分)

　　①血清淀粉酶。

　　②上腹部B超、CT。

　　4.治疗原则(3分)

　　①内科治疗禁食、胃肠减压、监护、维持水、电解质平衡，保持血容量、营养支持、抗菌药合理应用、减少胰液分泌、抑制胰酶活性。

　　②内镜下Oddi括约肌切开术(EST)适用于胆源性胰腺炎合并胆道梗阻或胆道感染者。

　　③中医中药有一定疗效。

　　④外科治疗腹腔灌洗、手术治疗。

　　例题2

　　主诉：男性，45岁，突发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐1天，加重2h。

　　病史：患者于1天前无明显诱因突然出现剧烈腹痛，初起时为剑突下阵发性胀痛，后出现全腹部持续性、刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。不敢翻身，也不敢深呼吸。2h前腹痛加重并出现烦躁不安、憋气，伴体温升高，遂来急诊。3年前查体，发现胆囊结石，未予治疗;无消他性溃疡病史。

　　查体：T 38.9℃，BP110/80mmHg，P 110次/分，R 32次/分。急病面容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜无黄染，头颈心肺(一)，全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛、反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第6肋间，移动性浊音(±)，肠鸣音弱。

　　辅助检查：Hb 96g/L，WBC 18.9×l09/L，AST 21U/L, BUN 9.9mmol/L, TBIL 30pLm01/L,DBIL 12y,mol/L，血钙1.75mmol/L。卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7cmX 3cmX 2cm大小，壁厚0. 4cm，内有多个强光团，回声后有声影，胆总管直径0. 9cm。CT示：胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周大量液性暗区，胰管增粗。

　　得分要点：

　　1.诊断及诊断依据(8分)

　　(1)诊断

　　①急性胰腺炎并急性弥漫性腹膜炎。

　　②胆囊炎、胆石症。

　　(2)诊断依据

　　①急性上腹痛并发展为全腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发热。

　　②全腹肌紧张，有腹部压痛、反跳痛，有可疑腹水征。

　　③WBC升高，血钙下降。

　　④超声检查示胆结石、胆囊炎，CT检查示有胰腺炎酌影像特征。

　　2.鉴别诊断(5分)

　　①消化道穿孔。

　　②急性胆囊炎。

　　③急性肠梗阻。

　　3.进一步检查(4分)

　　①血、尿淀粉酶测定。

　　②腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定。

　　4.治疗原则(3分)

　　①禁食，胃肠减压止痛。

　　②适当应用生长抑素类药物。

　　③应用抗生素预防继发感染。

　　④纠正水电解质紊乱、酸碱失衡。

　　⑤密切观察病情，有手术指征时可手术探查。