摘要：高职学院的会计专业注重实务性培养和训练，对理论知识的深究要求较低，因此高职学院会计专业的学生并不适宜于学术性毕业论文写作。从多角度分析了高职会计专业毕业论文现状、原因，并对用大型顶岗实习作业代替写毕业论文的形式进行了初探，使之更加符合高职院校会计专业学生的培养的目标。

一、存在的现实问题

一是论文质量较差。高职学生的毕业论文在选题、构思和语言表达上都难以达到相应的要求。目前学生的毕业论文大致有两类情形：一类是论文无可挑剔，且理论高深。论文初稿上交后，令指导教师尴尬不已，因为文章近乎完美，基本找不到需要修改和完善的.地方。显然，这类论文是整段甚至通篇直接引用过来的。另一类是论文层次混乱、主次颠倒、语句不通。这类论文往往令指导教师烦恼无尽，因为文章大多是拼凑、粘贴或嫁接形成的，其结构混乱，条理不清，缺乏应有的科学性和逻辑性。指导教师认真审阅后，花大力气提出修改意见，其结果是：学生往往视而不见、不予理睬，马上重新换题，另起炉灶拿出一篇新论文，而这样的论文或是完美无缺，或是条理混乱不堪。

二是写作流于形式。毕业论文写作的目的是培养学生综合运用已学的基础理论、基本知识、基本技能，在毕业论文研究写作过程中得以拓宽、深化和升华。在掌握学科专业科研基本方法的基础上，经教师指导，独立进行调查研究、搜集资料、分析综合、推理论证及系统表述，以达到提高和训练学生的思维能力、语言表达能力、写作能力，以及创新意识和分析解决问题的能力。现阶段，高职会计毕业论文写作在许多高职院校已渐成过场，丧失了通过论文写作获得科学研究基本训练这一教学目的。在多数学生的思想意识中，写论文纯粹是为了应付差事，无论论文做得如何，学校和老师都不会因论文写作以及答辩差而给不及格、毕不了业。论文写作过程中，学生敷衍了事的态度，使其根本不遵循论文写作的一般规律和要求，不能踏实、认真地展开调查研究和分析论证，不严格按照写作流程推进，往往是一拖再拖，最后随意上交一篇。一些高职院校基于各种因素的考虑，也只能是一再降低毕业论文的相关标准。

二、主要原因分析

第一，人才培养目标的侧重发生改变。我国普通高等教育一般分为专科教育、本科教育和研究生教育。高职教育隶属于专科教育，是高等教育的重要组成部分。多年来，高职教育的发展基本上走本科教育之路，其人才培养目标、培养模式、教学体系等与本科类同，三年教育培养的结果是：学生既非理论型、学术型、研究型、工程型人才，又非技术型、职业型人才，高不成、低不就，与社会需求相差甚远，人才培养模式陷入尴尬境地。解决这一难题的关键是，要确立一个不同于本科、具有自我特色的人才培养目标。本科教育与高职教育在学术性和职业性上的不同侧重，决定了两者在人才培养目标上的差异：本科教育旨在培养宽口径、厚功底的“通才”;高职教育立足于培养适应生产、建设、管理、服务第一线需要的高素质、高技能、创新型专门人才，其培养目标应有鲜明的职业定向性，以培养“应用型专门人才”为根本任务。厚功底的“通才”毕业后，其可能去大学、研究所等从事学术性、研究型工作，这一层次的毕业生非常需要受到科学研究的基础训练，即本科教育的毕业环节必须包括毕业论文，以提高其综合运用所学知识，独立分析和解决问题的能力，确保该教育层次培养目标的实现。职业定向为“应用型人才”毕业后，则直接进入各自的职业岗位，比如，高职会计专业人才更适合去中小型及以上企业，其可以胜任会计主管及以下岗位的实务工作。可见，高职会计毕业论文设置的必要性、合理性都需要在新一轮人才培养目标下进行重新的审视和研究，毕竟，高职教育不再是本科教育的“压缩版”。人才培养目标的根本差异决定两者在今后的培养模式上应各有侧重、各具特色。

第二，知识能力结构的塑造发生改变。培养目标的不同，决定着本科教育与高职教育的人才培养模式有着显著区别：本科人才培养模式强调学科的重要性，注重理论基础的广博和专业理论的系统精深。专业设置体现学科性，课程内容注重理论性，教学过程突出研究性。本科教育的知识能力体系呈现出纵向框架式，强调课程的整合、学科的完整和综合，注重跨学科知识的迁移。比较侧重“是什么”和“为什么”的问题，集中于认识世界的范畴，是相对完整的理论体系和相对不完整的实践体系的统一。高职人才培养模式以适应社会需要为目标，要求具有适度的理论知识，较强的技术应用能力以及较为娴熟的技艺和技能。高职教育的知识能力结构呈现出横向职业岗位模块式，它强调岗位业务知识和实践操作技能，理论以“够用”、“实用”为度。比较侧重“做什么”和“如何做”的问题，集中于改造世界的范畴，是相对完整的实践体系和相对不完整的理论体系的统一。

高职院校应当首先帮助学生养成良好的职业道德，然后使其具有适应就业需要的专业技能，促其实现可持续发展，提高终身学习的能力。在人才培养过程中，必须突出职业岗位能力、学习与解决问题的能力和社会适应能力的塑造。培养的会计毕业生应能很快适应基层会计工作，过渡期或适应期较短，并有较高的会计操作技能。经过3—5年的实践和学习，即可由助理会计师成长为会计师、单位会计主管、单位审计骨干、注册会计师等。学生的知识、能力和素质结构以技术应用能力为主线，强调职业综合素质的提高。在构建教学内容和课程体系时，紧紧围绕“应用”这一主旨，不断加大实践教学环节的比重，一般保持在50%左右。为了切实从工学结合的角度出发，要不断强化学校与用人单位相结合，师生与工作过程相融合，“做、学、教”实现一体化。三年修业结束后，高职学生虽然不像本科生那样具有厚实、宽广的专业理论知识，初步的理论研究与开发能力也相对欠缺，难以实现在某一领域对学术观点、学术流派以及学科知识做深入系统的研究和探讨。但是，高职学生将理论知识予以转换，应用能力得到提高，岗位操作技能的准确性、娴熟性快速提升，缩短了与具体岗位执业要求之间的差距，更能满足社会对高素质、高技能专门人才的需求。人才培养模式的转变，说明高职教育与本科教育已今非昔比，不可等同视之。

三、改革创新的基本思路

毕业环节是实现培养目标的重要教学环节，高职学生的毕业环节应充分体现职业性、社会性和开放性的特点。鉴于目前毕业论文实践环节存在着普遍、客观的问题，笔者建议，应及早推出毕业论文的改革创新模式，即毕业设计和毕业调研的更新形式，以其作为全面、综合衡量高职教学质量，检验 “应用型人才”培养目标的尺度。因为毕业设计和毕业调研更符合高职新一轮人才培养目标的需要，其实施过程及结果更具有现实意义。再者，毕业设计和毕业调研都直接来源于学生的毕业顶岗实习，具有客观性和可操作性的特点。通过顶岗实习，学生有了切身体会，能将其所见、所闻、所学、所做融会于整个毕业设计和毕业调研中，以真实体现其各方面能力形成、具备和运用的成效。

第一，毕业设计贴切、客观、实际，彰显个性化特色。毕业设计是毕业顶岗实习的延续，其目的是检验学生的会计核算能力、计算机和财务软件的应用能力、会计职业判断能力、社会适应能力等。围绕这一目的，应在学生各自顶岗实习的基础上，将学生按所在实习区域划分为若干小组，由各小组从实习单位（不限定具体行业和企业类型）任意选取一期期初核算资料，并获取该单位当期经济业务（并非照搬照抄原单位当期全部业务量，经济业务的类型和数量可做适当增减调整）有关原始凭证的影印资料，由审核原始凭证开始，到编制会计报表结束，完成整个账务处理程序。操作中，小组成员必须一人一岗，各司其职，分别可按出纳、存货、成本、固定资产、往来账款、制单、总账等承担各自岗位工作，协同完成全过程任务。除手工核算外，各小组必须同时在计算机上进行电算化处理，可按小组内会计手工账岗位来安排电算化岗位，既达到手工与电算化同步操作的目的，又能解决学生对电算化岗位认识不足的问题，还有助于教师评判各小组手工账与电算账的一致性。各小组成员在毕业设计过程中，必须本着团队协作的精神，努力与实习单位的会计及相关人员进行沟通和协调。完成信息资料收集后，小组内部还需精诚团结、组织得当、分工明确、合作共事。来源于不同企业资料所完成的差异化的毕业设计，可以充分反映学生岗位操作技能的真实水平，又能帮助学生进一步寻找其职业能力的差距，还是就业前的一次综合、实地的大练兵。企业真实的核算场景和核算资料是完成毕业设计的有效契机，它是学生顶岗实习历练基础上的进一步拓展和深化，具有针对性、综合性和适用性强等特点。通过毕业设计，可以全面考查学生会计核算基本功的扎实度，财务软件操作的娴熟度，对不确定经济事项做出职业判断的准确度，职业道德素质拥有的可信度，相关知识能力在实际工作中的整合度，未来可持续学习能力的延伸度，等等。

第二，毕业调研强调因人而异，倡导量力而行。毕业调研着重于学生创新能力、分析和解决实际问题能力的培养。经过毕业顶岗实习，学生对自己所在实习单位的组织管理、生产经营、业务流程、资金运营等都比较熟识，一段时间的实践，不仅使学生增长了知识，锻炼了能力，还丰富了阅历，引发了思考。实践中，学生会将自己所拥有的知识与实际工作情景进行对比，从而引发其深入思考的兴趣，这为专题调研的开展搭建了良好平台。其次，实地调研的实施具有灵活性。不同的学生可以选择不同企业的实际问题在其专业知识、能力范围内进行探索研究，选题完全讲求因人而异、量入为出。再者，毕业调研的对象具有针对性。学生所确定的调研专题都是一定环境下针对某一特定企业的相关问题。最后，毕业调研的内容具有系统性。每项专题调研都经过了解背景资料、提出问题、分析并解决问题等相关步骤。在这一研究过程中，可能需要学生综合运用多门学科知识和多项操作技能，展开系统的分析、论证和阐释。考虑到学生专业知识和能力结构的差异，专题调研项目的设定必须具有客观性、普遍性且覆盖面广;具有专业性、层次性且难易相当。它可以涵盖企业的各个层面，包括企业生产经营活动与筹资方式、企业会计核算流程及评价、企业重大财务事项的产生与处理、企业产品成本计算与分析、企业纳税申报与税收筹划、企业会计信息的分析与利用、企业生产经营方式与经营规划、企业内部控制制度及评价等。学生可以结合自身能力及其所处客观环境做出选择。调研报告按要求完成提交后，必须经过调研评价体系的最后评定，以帮助学生更客观地分析其调研成果，认识其中存在的不足与缺陷。首先需要学生与指导教师就有关调研问题做深入细致的沟通，然后由学生对调研报告首先做出自我评价;其次是小组成员之间的相互评价;最后是指导教师对其整合理论与实践技能的综合评定。通过系统的专题调研，学生的职业综合素质将得到进一步的拓展延伸。

高职教育正在由原来的“数量规模型”向“内涵质量型”方向发展。高职会计教育质量的高低，直接关系到未来会计人才的能力和整个会计工作的质量。为此，必须尽快探索出高职会计教学改革的有效之路，尤其是毕业实践环节的教学改革。这是我们向社会输送高质量合格人才的最后一道关口，在提高整体教学质量、确保满足社会需求这一过程中，发挥着极其重要的作用。

关键词

会计电算化；传统会计；会计职能

1、引言

会计电算化是一门集计算机科学、信息管理科学和会计学于一体的综合性较强的学科，随着信息技术的发展，会计电算化的应用得到实现。会计电算化会对传统企业管理模式产生深远影响，并引发了会计领域的一场技术革命。

2、会计电算化的特点

3、会计电算化对传统会计职能的影响

对会计核算原则的影响

现在是信息化时代，会计电算化得到广泛应用，会计信息来源广泛，但这会对传统的会计核算原则产生影响。一是传统会计的首要原则是实际成本，即企业应把每一项资产的价格记为当时获取资产的价格，尽管物价会有变动，但会计准则不允许其进行调整。实际成本原则不仅是传统会计的首要原则，还是其他会计原则的基础，有利于维护会计信息的真实有效性。但随着信息时代的发展，会计工作将面临很多难题，如无形资产的剧增。因为无形资产在市场中价格非常不稳定，所以传统的实际成本无法继续记录信息。二是传统会计的重要原则之一是权责发生制原则，它是会计权责发生变动的时间，此时核算企业损益情况。但该项信息无法体现出现金流量的信息，随着电子商务的发展，权责发生制已经无法满足企业的需求。

对数据处理的影响

首先，会计电算化不再使用传统的搜集信息的方法，不需要原始凭证、审核记账凭证等凭证，更不需要员工手动记录信息。而是直接选用语音或键盘的方式录入信息，自动形成记账凭证，此外还可以利用远程等方式搜集信息，输入数据，提高办事效率。其次，会计电算化不再使用传统的数据处理方式。不需要聘用专门的员工处理数据，不担心由于人数信息量大发生纰漏等问题，更不需要对账单进行定期核算。会计电算化都可以利用计算机处理这些事情，且可以大大提高数据的准确度。最后，会计电算化不再选用人工审核的审核方式，而是利用计算机处理，这可以大大提高准确率，不再受会计人员自身素质的影响。

会计电算化改变会计工作方向

对企业而言，会计信息处理是管理的核心内容，会直接影响到企业的财务管理和正常运营。所以建立完善的会计信息处理系统有利于企业长期稳定的发展。但传统会计信息处理只是对数据和信息进行系统处理，无法为企业管理者和决策者提供决策信息。但会计电算化利用计算机增添了会计的职能，不仅可以核算会计数据，还可以为企业的决策者提供有力信息。

对内部控制的影响

从表面上分析，会计电算化的产生是对传统会计的改革，主要是改变数据处理方式。但从本质上分析，会计电算化可以对企业的发展起到管控作用。传统的会计工作主要是记录核算企业的财务数据，不曾涉及企业的内部管控。而会计电算化可以为企业会计核算和内部管控等提供有用信息，例如会计电算化可以提供有利于企业决策的相关信息。

4、会计电算化的发展展望

会计软件向管理型发展

会计信息管理系统在企业管理系统中占据核心地位，企业组织的管理活动一般都会参考会计信息系统的一些数据或信息。所以，会计电算化中会计软件会向管理型发展。而会计信息系统无法独立掌控企业的全部信息。会计信息系统的主要功能是记录核算会计数据，是会计信息管理的载体，可以生产并整合大量市场信息，建立庞大的财务信息平台，但会计信息系统的发展方向是企业管理信息系统，所以，只有不断改变才能适应企业发展需求。

会计信息报告的及时性

随着信息技术的发展，会计电算化会计信息系统利用先进的科学技术进行信息输送和处理，选择适当的方式为用户提供及时准确的信息，使企业的管理者与决策者可以在第一时间了解企业的运营状况，便于做出更准确的决定。与此同时，会计电算化系统随着科学技术的发展会走进企业的管理系统，让会计电算化向更高层次的管理方向发展。

会计软件向智能型发展

会计软件操作趋向于智能化。首先，计算机软件的发展水平不断提升，会计凭证输入趋向于智能化。例如用户在将采购的信息输入计算机时，会计软件会自动算出与之相关的其他金额，如税额等，让会计工作人员一目了然。其次，决策支持的智能化，即会计软件将根据人类的经验与理论知识，创造出新型的计算机语言表达方式，减少工作量，为企业经营者与管理者提供更准确的信息。

5、结语

综上所述，会计电算化已经对传统会计职能造成重大影响，但也推动了会计工作向规范化发展，进一步提高了企业的经济效益。所以通过分析上文会计电算化对传统会计职能的影响，不难发现信息技术促进了会计电算化的发展进程，有利于企业会计职能转向管理性与智能型。

摘要：

在社会主义建设的新时期，国家以促进经济发展，减轻企业负担为出发点，对税收政策进行了相应的调整，最具有代表性的就是营改增，而如何在这一税收新常态下，有效的利用政策优势，降低纳税风险和纳税负担，成为企业相关部门的核心话题。税收筹划可以有效的解决这一问题，是企业内部管理活动的重要组成部分。现笔者结合多年的工作经验和相关的理论知识对企业税收筹划的相关问题和对策进行详细分析。

关键词：

税收筹划；问题；对策

引言

在新的税改背景之下，税收筹划工作在企业发展过程中的重要性日益明显，如果筹划不科学，将会影响企业的良性发展。因此，提高税收筹划水平，制定最优的税收筹划方案，这是税收筹划工作的重点。在这一过程中，不仅需要相应的`法律保障，还需要高素质的税收筹划队伍，采取科学的方法进行积极筹划，从而有效降低企业纳税负担，提高经济效益。现本文就企业税收筹划的相关问题进行探讨。

一、企业税收筹划存在的主要问题

1.企业管理者对税收筹划的认识不足受经济发展的影响，我国税收筹划工作起步较晚，这就导致企业管理者对税收筹划的认识和重视不到位，在认识上存在着盲目性、片面性和短视性等问题。认识上的盲目性主要体现在一些企业过于追求减负效果，与企业实际发展情况相脱离，制定的筹划目标不科学，盲目引用一些税收筹划方面的经验等等，导致筹划成本较大，筹划过程混乱，实用性较低，并影响原有工作的正常开展。片面性主要体现在一些企业将税收筹划工作定位于财务部门的工作职责，导致税收筹划过程缺乏其他部门的配合，筹划氛围较差，影响工作的开展。同时，一些人将税收筹划理解为一种偷税漏税的行为，从而敬而远之，还有一些人将税收筹划理解为仅仅是税负的降低，影响了税收筹划的全局性和统筹性，不能有效的发挥税收筹划的价值。税收筹划的短视性，主要体现在一些企业管理者在税收筹划时，以眼前利益为出发点，与公司的战略发展相背离，缺乏战略高度，并且不能合理控制税收筹划的成本投入，从成本收益的角度分析，税收筹划并不是最理想的状态。

2.税收筹划过程风险控制能力不足税收筹划工作过程涉及到的相关内容较多，风险也相对较大，主要有道德风险、法律风险和发展风险。法律风险主要体现在税收筹划过程中不能仅仅根据税法的相关规定来筹划，还要对与其他相关法律法规进行理解和学习，如财政、会计、海关、外汇、金融等，一旦某个方面掌握不足，就会形成一定的风险。与此同时，不同方面的法律法规之间会存在一定的矛盾，这就影响了税收筹划过程的判断。道德风险，主要就是税收筹划人员在意识上和行动上主要以降低税负为出发点，而税务管理部门是尽可能的保证税收，出发点存在一定差别。还有就是一些企业管理者缺少道德底线，采取一些违法手段，来进行税收筹划，以达到降低税负的目的。对于发展风险，主要体现在税收筹划工作要与国家相关的政策和法律法规相结合，因此，必须及时了解相应的变动，否则就会产生违法筹划的行为，导致原有的筹划与实际不符。

3.税收筹划队伍建设不完备通过前面的分析，我们已经了解到税收筹划工作的复杂性，所以，必须要由专业的筹划队伍来推动这一工作的落实，才能保证筹划的合理性。然而，在实际当中，很多企业都是由管理者和财务工作人员负责税收筹划工作，而这些人员对于新时期税收筹划的相关知识掌握较少，大多根据经验开展工作，原有的财务知识、管理知识和税务知识已经不能满足税收筹划的需要，这就导致税收筹划工作难以实现预期效果。如在税改之后，企业在税收筹划方面要正确理解营改增的相关内容，将其应用于筹划工作当中，降低税负。这一过程对企业成本核算、利润核算等方面的内容等都会涉及，且都有新的要求，如明确进项税抵扣的项目、增值税发票管理等等，就必须从思想、专业和方法等多方面来改进，才能保证筹划的合理性，而现阶段的筹划人员在这些方面的素质有待提高。

二、提高企业税收筹划工作水平的对策

随着国家税收政策改革的不断深化，企业要适应新的形势，根据自身实际情况，进行合理的筹划，降低税负，谋求发展。与此同时，要正确理解税收筹划的含义，正确认识税收筹划是在遵守相关的法律法规的前提下，合理降低企业税负，减少纳税风险。

1.正确认识税收筹划，提高重视程度第一，企业的相关人员要对税收筹划工作的目的、方法、影响因素等等进行详细的了解和学习，并从现实意义、战略意义等多方面来分析税收筹划工作的重要性，从思想意识上进行转变，合理看待税收筹划；

第二，增强税收筹划工作方面的理论学习，聘请一些专业人士，结合企业的实际情况和实际的案例分析，来讲解税收筹划方面的相关理论，对一些概念进行深度解析，消除心理误区，如合理避税、营改增、税收筹划成本等等，从而形成正确的认识；

第三，要正确定位税收筹划工作，形成全员参与的良好氛围，可以由财务管理部门带头，其他部门积极参与，推进税收筹划工作的优质高效进行；第四，对税收筹划的认识要具有战略高度，全局把握，与市场经济发展形势、企业战略目标、行业态势、企业实际情况、法律法规等相结合。除此以外，为了增强税收筹划方面的意识，企业内部可以定期的举办座谈会，讨论税收筹划工作，还可以对税收筹划工作进行责任制管理和绩效考核，来增强相关人员的重视程度。

2.加强税收筹划的风险控制，统筹兼顾第一，政府部门要加强对税收筹划工作相应的法律法规的完善，制定针对性的政策，使税收筹划工作法制化，从而增强企业税收筹划工作的积极性和约束力，还可以提高威慑力，避免一些违法行为的出现，降低筹划风险；

第二，企业相关部门要对相应的法律法规进行深入学习，并合理分析具体的法律法规在税收筹划过程的影响和主要的应用，这样就会解决税收筹划过程因出现矛盾和不清楚的地方所引发的筹划风险；

第三，企业税收筹划过程要加强与政府相关部门的沟通，随时了解相应的政策变动，确保税收筹划工作与时俱进。除此之外，企业要建立税收筹划工作的信息服务平台，形成良好的监督机制，及时发现问题，解决问题，降低风险；第四，在税收筹划开展过程中，企业要多咨询一些专业人士和机构，多听取员工的建议，多进行相关方面的经验学习，然后合理的进行筹划工作的风险评价和方案优化，增强筹划的实际价值[5]。3.提高税收筹划人员的综合素质第一，对税收筹划人员进行相关的培训，培训的内容要全面和系统，实现综合素质提升的目标。如税收筹划的风险分析、税收筹划过程的相应软件技术、税收筹划方法、税收筹划原则、税收筹划的内容等等。为了提高税收筹划的培训效果，可以进行培训结果的考核，从而激发参加培训的主动性；第二，鼓励税收筹划人员进行创新和彼此之间的交流，实现互相促进和共同提高。建立相应的奖惩机制和交流平台，通过交流平台来互相学习和探讨，通过奖惩机制来增强责任感，不断创新税收筹划方法；第三，建立专业的税收筹划队伍负责具体的税收筹划工作，可以采取督查督办的模式，来增强队伍的执行力。除此以外，要多引进一些税收筹划方面的人才，鼓励相关人员参加资质考试，全面提高税收筹划人员综合素质。

三、结语

从总体来看，企业的税收筹划工作不仅仅是降低税负，还可以通过税收筹划，来完善其他部门的建设，优化内部管理，提升内部管理水平。在进行具体筹划过程中，要统筹兼顾、全员参与、依法进行、合理避税。除此以外，还要将税收筹划的现实意义和战略意义结合在一起，从相关的法律法规建设、风险规避、人员素质提升等各方面来增强税收筹划的效果，适应新的税收政策，为企业快速发展提供支持。

【摘要】目的探讨分析维持性血液透析患者动静脉内瘘闭塞的原因，采取相应的护理措施，以预防或减少血液透析患者内瘘闭塞的发生。方法对20xx年1~12月收治的201例采用动静脉内瘘行血液透析治疗患者的临床资料进行分析，分析内瘘闭塞的原因，总结出预防内瘘闭塞的护理方法及透析间期患者的自我维护措施。结果201例维持性血液透析患者中20例发生内瘘闭塞，发生率为，其中患者透析间期维护不当14例，占，护士穿刺不当2例，占，自身血管条件差4例，占。结论动、静脉内瘘闭塞与患者的自我维护、内瘘的合理使用有密切关系。

【关键词】肾透析；动静脉瘘/外科学；闭塞原因；护理

血管通路是血液透析患者的生命线，包括自体动静脉内瘘、移植血管内瘘、中心静脉置管，而自体动、静脉内瘘具有使用方便、使用寿命长、安全、感染率低、血流量充足、并发症少、对患者生活影响小等优点，在维持性血液透析患者的血管通路选择中占优势。但是，自体动、静脉内瘘也遭受频繁狭窄和随后的血栓形成[1]，从而导致内瘘闭塞，这将严重影响持续透析患者的透析疗效、生活质量及提高死亡率，导致动、静脉内瘘闭塞的原因可分为血栓形成狭窄和非血栓形成狭窄2类[2]，因此，如何保持内瘘通畅及最大限度地延长内瘘的使用寿命，以保证有效地透析，是值得探讨的重要课题。本中心20xx年1~12月对本院201例维持性血液透析患者进行回顾分析，其中20例患者发生内瘘闭塞，现就其发生的因素和护理对策分析如下。

1资料与方法

一般资料

回顾性分析本院20xx年1月至12月201例进行血液透析的患者中，动、静脉内瘘闭塞20例，闭塞发生率为，其中男15例，女5例，年龄39～77岁，平均岁；原发性肾小球疾病15例，糖尿病肾病2例，高血压肾病1例，多囊肾2例，20例患者动静脉内瘘建立的方式均为桡动脉与头静脉作端侧吻合，内瘘使用寿命3~49个月。

方法

内瘘闭塞的诊断内瘘出现以下情况可诊断为闭塞：

（1）内瘘扪及无震颤，听诊无血管杂音；

（2）彩色多普勒超声显示内瘘血流量低或闭塞。

护理措施在动、静脉内瘘护理上，压迫时间过长，瘘侧肢体负重，瘘口受压、瘘口处的保暖，瘘侧肢体不能测血压、静脉滴注、抽血[5-7]等均可能影响到内瘘的使用效果甚至寿命。

术前护理

（1）心理护理：终末期肾病患者由于病程长，需终身血液透析治疗，不易接受病情，加之担心经济情况及手术效果，患者易出现焦虑、恐惧等不良情绪，此时护士应加强与患者及家属沟通，解释内瘘手术的目的及重要性，有利于患者调整心态，接受治疗。

（2）拟造瘘患者血管的锻炼和保护：本中心针对慢性肾脏疾病CKD4期患者在进入维持性血液透析前，对其进行护理干预，教会患者锻炼双上肢，用手捏健身球运动，同时保护双上肢血管，避免抽血、静脉滴注，禁止准备造瘘侧肢体行中心静脉导管（PICC）置管、留置针穿刺及采取动脉血，以此避免血管壁完整性被破坏或形成血肿而影响内瘘的建立，降低术后并发症发生率[8]。

术后护理

术后术侧肢体应抬高至水平以上30°以促进静脉回流，减轻手臂肿胀同时禁止在术侧肢体进行任何治疗及检查。术后72h严密观察内瘘通畅及全身情况，包括患者生命体征、内瘘静脉侧是否能扪及震颤或听诊有无血管杂音、吻合口有无出血及血肿、术侧肢体末梢循环情况等，如有异常应尽早处理。

内瘘使用中的护理

（1）正确掌握首次使用时间：内瘘成熟指与动脉吻合后的静脉呈动脉化，表现为血管壁增厚，显露清晰，突出于皮肤表面，有明显震颤或搏动。其成熟的早晚与患者自身血管条件、手术情况及术后患者的配合情况有关。内瘘成熟一般至少需要1个月，如需提前使用至少在术后2~3周，NKF-DOQI推荐内瘘成型术后1个月使用，我国的透析通路使用指南建议术后2~3个月开始使用。过早使用易导致血管纤维化、管腔狭窄、使用寿命缩短[9]。因此，内瘘首次使用时间应由穿刺经验丰富护士和医生共同讨论决定。

（2）穿刺方法：内瘘的使用要有计划，本中心采用直线定点换穿法即阶梯式穿刺法，每次透析穿刺点距前次穿刺点～（由患者可使用用血管条件决定）左右，依序由近心端到远心端，或由远心端到近心端进行穿刺，当所有穿刺点轮回使用1次后再从第1处穿刺点开始，如此循环，使整条血管使用均匀，可有效避免形成动脉瘤，发生血管狭窄[10]。

（3）穿刺点的选择：动脉穿刺点距吻合口得距离至少3cm以上，针尖呈离心或向心方向穿刺，静脉穿刺点距动脉穿刺点间隔在5~8cm以上，避免引起再循环[11]，若针尖呈向心方向穿刺，如动、静脉在同一血管上穿刺至少相距8~15cm，以减少再循环，提高透析质量。

（4）透析结束后压迫止血：内瘘首次穿刺使用结束后由护士帮助压迫止血并详细向患者讲解相关注意事项及要领，压迫力度以不渗血、能听见血管杂音为宜，用弹力绷带包扎，缓慢松解即压迫30min后第1次轻松绷带，35min后第2次再松绷带，40min后若无渗血可完全解除绷带，但需继续观察穿刺点有无渗血。

患者透析间期自我护理

良好正确的日常护理是提高动、静脉内瘘使用寿命的重要环节，向患者及家属讲解保护内瘘的注意事项，提高患者自我维护意识，让其了解内瘘对其生命的重要性，可取得患者的主动配合。

（1）术侧肢体禁止受压，衣袖要宽松，不带过紧饰物，不提重物；加强锻炼及湿热敷，透析间期进行捏握健身球活动每天3~4次，每次10~15min，透析结束24h后可行湿热敷20~30min；透析前后保持术侧肢体局部清洁干燥，预防穿刺点感染；

（2）自我监测：教会患者及家属正确判断内瘘的通畅性，即用手触摸内瘘静脉处若扪及震颤或用耳听及血管杂音，则提示内瘘通畅；

（3）局部用药：透析前后用喜疗妥软膏涂抹穿刺血管，并给予适当按摩，以预防血管硬化，透析时用剂安舒能保护膜喷穿刺点，以促进穿刺点尽快愈合；

（4）全身用药：根据患者凝血项、血色素、血脂情况，遵医嘱予抗凝剂，预防血栓形成；指导患者定时监测血压，预防低血压的发生（同时注意低血糖、高热、大汗、腹泻时内瘘的监测）；避免术侧肢体外伤，以免引起大出血，非透析时戴护腕，注意松紧度适宜，如果有动脉瘤患者应用弹性绷带加以保护，避免继续扩张及意外破裂。

2结果

本研究中的血栓形成14例，其中低血压至血栓形成6例，内瘘受压过久导致血栓3例，患者依从性差内瘘侧肢体受凉致血栓5例；非血栓形成6例：护士穿刺不当2例，占，自身血管条件差4例，占。

3讨论

闭塞原因分析

低血压至血栓形成

患者透析中或透析间期血压过低，血流速度缓慢，血液对血管壁的压力减弱，血管弹性回缩，管壁黏膜粘连引起内瘘闭塞[3]。内瘘受压过久患者透析后压迫止血时间过长或透析间期内瘘受压，力度过重，均易使内瘘血管管壁塌陷，导致内瘘阻塞。

患者依从性差

患者缺乏正确维护知识，且自我维护意识差，生活中内瘘侧肢体受凉，睡觉压迫内瘘，未正确服用降压药致低血压等均可导致瘘闭。

自身血管条件差

糖尿病肾病、狼疮性肾炎、老年患者血管病变、血管硬化较严重，内瘘易闭塞。

护士穿刺不当

内瘘穿刺技术不熟练，部位不准确，针头位置不当，可大大增加内瘘血管内膜的损伤[4]，容易导致内瘘闭塞。

小结

动、静脉内瘘闭塞也称为动、静脉内瘘失功，是指由各种原因所致暂时或永久性内瘘功能障碍，此现象可严重影响血液透析患者的正常治疗[12]。因此，对动、静脉内瘘闭塞的原因进行总结分析价值较高。血栓形成为其主要原因包括低血压、穿刺点压迫时间过久、患者依从性差等，对此类患者应加强透析间期内瘘维护宣教，提高患者自我维护意识；非血栓形成的原因包括自身血管条件差及护士穿刺不当的因素，对此类患者需加强术前前臂锻炼，术后延长内瘘成熟期，同时选择穿刺经验丰富护士采取正确穿刺方法进行穿刺，避免反复穿刺造成血管壁损伤，提高穿刺成功率，从而延长患者内瘘使用寿命。

普通高等教育和成人高等教育构成了高校教学工作的主体，近年来随着大批专科学生的毕业，专科升本科的需求逐年增大，“专升本”教育在迅速发展， 给成人高等教育带来了新的机遇，将成为高等教育一个新的突破点和增长点。如何克服目前高校普遍存在的教学资源相对紧缺、专升本科成人学生多数在职工作不能脱产完成毕业论文（设计）的困难，并结合药学成人学生工作实践，提高学生创制新药和合理用药的能力，积极探索适应“专升本”科成人学生的毕业论文（设计）组织与考核模式是高等院校研究的一个新课题。随着高等教育向“大众化”的转型，社会对药学人才培养模式的重新定位提出了迫切要求。新时期医药专业的中心任务将是创制新药和合理用药。

创新药物的研究永远是药品研发和生产的主题，是药学学科发展的前沿。而合理用药是药学教育的另一主题，目前医院药学工作正面临着“从面向药品到面向病人”、“从以药品供应为主到以合理用药为主”的两大转变。同时零售药店在目前社会条件下，也将合理用药提高到一个新的重要高度。药学成人“专升本”教育的对象多数来自医院药房、药店、医药公司、药品零售批发及生产研发等部门，是受过大学专科教育有一定工作经验的在职人员，“专升本”教育属于专科后的继续教育，“专升本” 教育的重点应放在专业基础、专业课的教学上，应重点放在实践能力的培养上，药学成人“专升本”教育的培养目标应是高层次应用型人才的培养[1]。毕业论文（设计）是实现这一培养目标的重要途径，是为培养学生科学研究和提高实际工作能力而设置的实践教学环节，也是对学生运用所学理论知识，分析问题、解决问题综合能力的训练与检验。北京大学药学院成人教育历史悠久，自50年代末就开始招收夜大学专科学生，20xx年开始招收夜大学专升本科学生，目前有夜大学专科、夜大学专升本科两个办学层次，在校学生1200多人，为北京市医药行业在职人员素质的提升做出了应有的贡献。笔者结合本院多年的成人教育办学经验，发挥北京大学文、理、医、工的学科优势，对药学夜大学专升本成人学生毕业论文（设计）组织与考核的模式进行了有益的探索。

一、探索成人学生毕业论文（设计）单位与学校共同指导组织管理模式 1。毕业论文（设计）单位的确定药学夜大学专升本科学生均应在工作所在的单位完成不少于18~20周的毕业论文（设计）工作，学院对承担毕业论文单位提出基本要求和条件，对一些有部分困难的单位提供力所能及的帮助，学院帮助联系暂时没有工作的学生解决完成毕业论文（设计）单位。

2。导师的遴选学院选派讲师以上教师与学生所在单位指导人员组成导师组共同承担学生毕业论文（设计）的指导工作。如在三级（甲、乙）以上医院（包括三级医院） 工作的学生，可选本单位副主任职称以上的药师担任单位导师；在三级（甲、乙）以下医院工作的学生， 可选本单位副主任药师职称以上或科室负责人担任单位导师；从事药品研发、生产领域的学生可选本单位副高职称以上人员担任单位导师；在药品零售、药品批发等流通领域工作的学生，选本单位中级职称以上人员或部门负责人担任单位导师。暂时没有工作需在校完成毕业论文（设计）的学生，由学院教师担任导师。