病历记录患者的发生、发展、预后、检查、诊断、治疗和其他医疗活动。它也是根据指定格式和要求编写的患者医疗和健康文件。 以下是为大家整理的关于住院病历模板范文的文章4篇 ,欢迎品鉴！

住院病历模板范文

　　病人资料

　　王某，女性，29岁，财务主管。

　　关节疼痛1周，颜面红斑3天入院。

　　病人2周前感冒后出现腕，膝关节疼痛，3天前外出经晒后出现面部红斑，即来就诊。门诊行相关检查后拟诊SLE，入院治疗。

　　既往有对日光过敏史，未服用过敏药物，2周前患感冒。家族中无SLE病人。已婚未育，采用安全套避孕。

　　生活习惯与自理程度：生活自理，有引用咖啡的习惯。

　　心理社会评估：收入高。结婚3年，未生育，丈夫在国外学习，现住娘家。因面部红斑影响外表，羞于见同事。对SLE的治疗，预后和对生育，工作的影响较关心，希望只详细情况。

　　身体评估；T：37℃P：68/min，R：22次/分BP：15/10kPa，Wt：60kg。神志清，面部双颊及鼻梁部分呈蝶形红斑，口腔黏膜无溃疡。腕膝关节有压痛，无关节畸形。心肺无异常发现。

　　辅助检查抗核抗体（+）抗双链DNA（+），补体C3含量降低，血沉增快，白细胞记数和血小板减少。

　　诊断：系统性红斑狼疮。

　　目前治疗：泼尼松60mg，每日一次，口服，氯喹软膏外涂抹。

　　护理诊断和护理目标

　　（一）皮肤完整性受损

　　与皮肤炎性反应有关。

　　1诊断依据各观资料：面部双颊及鼻梁部位呈蝶形红斑。

　　预期目标病人皮肤黏膜无破损，溃疡和继发感染。

　　（二）疼痛

　　与关节炎症反应有关

　　1诊断依据

　　主观资料：腕膝关节疼痛。

　　客观资料：腕膝关节压痛。

　　预期目标病人主诉疼痛减轻或消失。

　　（三）知识缺乏

　　与病人对SLE疾病，治疗方案和自我保健等相关知识的信息来源缺乏有关。

　　1诊断依据

　　主观资料：希望知道有关SLE的治疗，预后，和对剩余，工作的影响等的知识。

　　客观资料：没有有关SLE的治疗，预后，和对剩余，工作的影响等的知识。

　　预期目标病人初步了解本病的基本知识，积极配合治疗和护理，学会实施自我保健措施。

　　护理措施

　　对皮肤完整性受损护理1告诉病人保护皮肤黏膜完整的重要性和方法，如避光，包暖，避免接触冷水，戒咖啡，防治感染。

　　2病房应拉上窗帘，避免直射阳光，不用紫外线消毒，温度保持在25~28℃，用自然风。

　　关于疼痛的护理1观察疼痛的部位及性质。

　　2协助病人维持正确的体位和姿势。

　　知识缺乏1告诉有关诱因和控制疾病的基本知识

　　2知道病人休息和活动，活动期需卧床休息，保证睡眠，缓解期逐步恢复锻炼，病情完全稳定后，可参加文娱活动或轻工作。3知道避孕和生育

　　4告知治疗方案，激素的不良反应和观察方法，鼓励坚持长期服用。

　　护理评价

　　病人面部皮疹范围缩小，无感染。腕膝关节疼痛减轻或消失，关节活动正常，病人初步了解疾病的基本知识，积极配合治疗和护理，学会实施自我保健

住院病历模板范文

　　姓名：XXX。性别：男年龄：xx岁民族：xx。出生地：xxxxx。

　　婚况：未婚职业：xxxxx。单位：xxxxxx。邮政编码：xxxxxxx。

　　常住地址：……

　　入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时

　　病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后

　　主诉：反复发热、咳嗽5天

　　现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。

　　既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

　　个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

　　过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

　　月经婚育史：

　　家族史：父母健康。否认家族遗传病史。

　　体格检查

　　T37℃P92次/分R20次/分bp

　　整体状况：

　　望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

　　望色：正常面容，色泽偏白。

　　望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。

　　望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

　　声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

　　气味：无特殊气味。

　　舌象：舌红，苔白。

　　脉象：脉浮数。

　　皮肤、粘膜及淋巴结：

　　皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。

　　淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。

　　头面部：

　　头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。

　　眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2。5mm，对光反应灵敏。

　　耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

　　鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。

　　口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。

　　颈部：

　　形：对称，无异常肿块。

　　态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。

　　气管：位置居中。

　　甲状腺：无肿大或结节。

　　颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。

　　胸部：

　　胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。

　　乳房：大小正常，无红肿压痛。

　　肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。

　　心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0。5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

　　血管：

　　动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。

　　周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征(－)。

　　腹部：

　　视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。

　　触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。

　　叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。

　　听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。

　　肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。

　　胆囊：未触及，胆囊区无压痛。

　　脾脏：未触及，脾区无压痛。

　　肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。

　　膀胱：未触及，输尿管无压痛点。

　　二阴及排泄物：

　　二阴：前后二阴正常。

　　排泄物：未查。

　　脊柱四肢：

　　脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。

　　四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。

　　指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。

　　神经系统：

　　感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。

　　运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。

　　浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。

　　深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

　　病理反射：Hoffmann(－)，Babinski(－)，Gordon(－)，Chaddock(－)，Kernig(－)。

　　实验室检查：血分析：WBC12。6x10e9/L，GRAN%76。2%。

　　胸片示：双肺支气管感染。

　　辨病辨证依据：

　　四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。

　　西医诊断依据：

　　1。病史：反复发热、咳嗽5天。

　　2。症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。咽充血(+++)，双扁桃体II°大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。

　　3、辅助检查：血分析：WBC12。6x10e9/L，GRAN%76。2%，胸片示：双肺支气管感染。

　　入院诊断

　　中医诊断：咳嗽

　　风热型

　　西医诊断：急性支气管炎

　　实习医师：

　　住院医师：

住院病历模板范文

　　姓名：

　　性别：

　　年龄：

　　婚姻：

　　职业：

　　单位或住址：籍贯：民族：入院日期：记录日期：病史陈述者：可靠程度：

　　主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。现病史：

　　既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。

　　系统回顾：

　　呼吸系统：无咳嗽、咳痰，无咳血、胸痛、呼吸困难，无发热、盗汗史。

　　循环系统：无心慌、气短、紫绀，无心前区疼痛，无下肢水肿及高血压史。

　　消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。

　　泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛（老年男性:排尿困难，尿流不尽等前列腺增生症状）、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。

　　血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。

　　内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。

　　肌肉及关节：无红、肿、热、痛和活动障碍史。

　　神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。

　　个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史，无性病史。

　　月经及婚育史：月经初潮岁，经期天，周期天，末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规律。适龄结婚，G2P2，育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。

　　家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。

　　体格检查

　　体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压

　　mmHg

　　身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比（内分泌科要求）

　　一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。淋巴结：耳前、枕后、颌下、颈部、锁骨上、腋窝及腹股沟等浅表淋巴结未及。

　　头部：头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。头发色黑，分布均匀。

　　眼：眉毛分布均匀，无稀疏脱落，眼睑无水肿，无倒睫。眼球无异常凸出及凹陷。眼球运动正常，无震颤。结膜无充血、无苍白，巩膜无黄染，角膜透明无白斑。双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，直接、间接对光反射存在。调节反射，辐辏反射存在。

　　耳：耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。

　　鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无出血，无异常分泌物，各鼻窦区无压痛。

　　口腔：口唇无紫绀，粘膜粉红无溃疡，无缺齿龋齿义齿，牙龈无出血无溢脓，舌苔薄白，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体未见肿大。

　　颈部：双侧对称，无包块，颈软无抵抗，未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。气管居中，甲状腺无肿大，未及结节，未

　　闻及颈部血管杂音。

　　胸部：胸廓对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。胸壁无水肿、皮下气肿、肿块，无胸壁静脉怒张。

　　肺脏：

　　视诊：双侧呼吸运动对称，肋间隙正常。

　　触诊：胸廓扩张度对称，语颤对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。

　　叩诊：叩诊清音，肺下界在锁骨中线第6肋间、双侧腋中线第8肋间、双侧肩胛线第10肋间，肺下界移动度7厘米。听诊：双肺呼吸音清，未闻干湿罗音及哮鸣音。语音传导对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦音。

　　心脏：

　　视诊：心前区无异常搏动及隆起，未见明显心尖搏动。触诊：心尖搏动位于第五肋间左锁中线内0.5cm处，范围

　　1.5cm，无弥散。无抬举样心尖搏动。各瓣膜区未及震颤，无心包摩擦感。

　　叩诊：心脏左右浊音界如下

　　左锁骨中线距正中线7.5厘米。

　　听诊：心率次/分，律齐，心音有力，A2=P2,未闻及额外心音及心脏杂音，未闻及心包摩擦音。

　　周围血管：双侧桡动脉及足背动脉搏动对称正常，脉搏次/分。无交替脉，无水冲脉，无脉搏短绌，无奇脉。毛细血管搏动征阴性。未闻及大血管枪击音。

　　腹部：

　　视诊：腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，无疤痕，无胃肠型及蠕动波，无疝。

　　触诊：腹软无紧张，无异常包块，无压痛、反跳痛。剑下肋下未触及肝。脾未及。胆囊未及，Morphy’s征阴性。肾未及。叩诊：全腹叩鼓音，无肝、脾、肾区叩击痛，移动性浊音阴性。

　　听诊：肠鸣音正常，5次/分，无气过水声。未闻腹部血管杂音。

　　肛门、外生殖器：（未查）

　　脊柱四肢：脊柱外形正常无侧凸，各向活动度正常，无压痛，无直接、间接叩击痛。四肢外形正常，各向活动度正常，肌力正常对称，肌张力正常，双侧无下肢静脉曲张及水肿，浮髌试验阴性，无杵状指/趾。

　　神经系统：腹壁浅反射存在，双侧肱二头肌、肱三头肌及桡骨膜反射存在。双侧膝腱反射及跟腱反射存在。Brudzinski

　　征及Kernig征阴性，双侧Babinski征、Hoffmann征、Gorden征及Oppenheim征阴性。

　　专科检查

　　辅助检查

　　病历摘要

　　患者姓名，性别，年龄、。因“”于入院。，查体体温℃，呼吸次/分，脉搏次/分，血压mmHg，皮肤黏膜正常，全身浅表及局部淋巴结未及肿大，肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心音有力，心律齐，心率次/分，各听诊区未闻及异常心音及杂音，腹平软，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肝脾未及，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。。

　　入院诊断诊疗计划（原则）

　　签名

住院病历模板范文

　　姓名：张春连

　　性别：女

　　年龄：70岁

　　民族：汉族

　　婚姻：已婚

　　主诉：发热、腹痛一天出生地：职业：入院日期:记录日期：湖南衡阳祁东务农2023-08-1316:002023-08-1317:30病史陈述者：病史由患者本人及家属叙述

　　现病史：患者于昨日因天气变化受凉后开始出现下腹部疼痛不适，呈持续性隐痛，喜蹲、喜按，按之疼痛减轻，伴有发热，最高体温达38.9℃，呈不规则热，无咳嗽、呕吐、腹泻等不适，在当地诊所输液治疗一天（具体用药不祥），症状无明显缓解，今患者及家属为求进一步系统治疗，随来我院住院治疗。

　　起病以来，患者精神、食纳、睡眠差，小便正常，大便未解。

　　既往史：既往体质一般，曾有“肝内胆管结石”病史五年余，具体不详。否认“高血压、糖尿病”病史，否认"肝炎、结核"等传染病史。无手术、外伤史，无输血史，无中毒史，无食物及药物过敏史，预防接种史不详。

　　系统查询

　　呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无明显气促及胸痛。

　　循环系统：偶有胸闷心悸，无明显心前区疼痛，无明显头晕、头痛，无晕厥史，无少尿。

　　消化系统：既往无食欲减退，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无明显慢性腹痛腹泻，无腹胀、吞咽困难、呕血、便血，偶有便秘，无皮肤黄染、体重下降。

　　泌尿生殖系统：无苍白、浮肿史，无尿频，尿急，尿痛史，无排尿困难，腰痛等不适，尿量及尿色无明显改变。

　　血液系统：无头昏、疲乏、无力史，无头昏，眼花，耳鸣史，无皮下出血、鼻出血史，无肝、脾、淋巴结肿大史，无黄疸，发热，骨骼疼痛史。

　　代谢及内分泌系统：既往无食欲异常，无烦渴、多饮、多食、多尿史，无怕热、肌肉震颤史，无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面的改变。

　　神经系统：无头痛、失眠、昏厥、意识障碍、记忆力改变史，无视力障碍、瘫痪、抽搐、痉挛、精神异常史。

　　关节及运动系统：无关节疼痛、红肿、畸形史，无肌肉萎缩，无活动受限，无外伤骨折，脱臼史。

　　???住院号：2023007814姓名:张春连?????