2023年有关安全保证书

　　在社会一步步向前发展的今天，保证书的用途越来越大，保证书的内容要写得切实、具体，要实事求是，说到做到，不能说过头话。那么什么样的保证书才是有效的呢？下面是小编为大家整理的2023年有关安全保证书，仅供参考，大家一起来看看吧。

2023年有关安全保证书1

　　为进一步完善教练安全生产目标责任体系，强化教练安全生产工作管理目标和考核，确保教练安全生产的各项措施层层落实到位，贯彻执行"安全第一，预防为主"的方针，切实搞好安全生产教练工作。驾校与教练员签定安全生产责任书。

　　一、 责任目标：

　　认真贯彻执行有关培训安全生产法律。法规与方针政策，认真履行培训安全生产定理职责，积极开展培训安全整治工作，坚持"以人为本""安全发展"的指导原则，采取有效措施，切实防范培训事故的发生，教练员在教练期间，力求无责任以上事故，三项指标为零，即事故次频率，受伤人数频率，死亡人数频率

　　二、 责任措施：

　　1、 严格遵守《道路交通管理条例》保持良好的职业道德，遵守行车规则，教练中严禁人货混装及乘坐与教练无关的人员，严禁酒后开车、超速行驶、强行超车、占道行驶，开疲劳车等不良行为，做到车门未关好不起步，车未停稳不开门，禁止教学车辆交给无教练证人员代替教练教学，如发生交通事故一切自负。

　　2、 必须做好爱车例保工作，发现问题就事先与指定人员联系，定点到指定维修，并做好"三检"工作（出车前，教练中，收车后）每周必到定点厂进行检验，确保教学车辆的技术状态始终符合训练的要求，每周六教练工作人员必须参加安全学习，凡未参加周检，周六学习，发生事故一切责任自负。

　　3、 必须按新教学大纲的内容，认真施教，填写好教练日记，不得弄虚作假，偷工减时，应按规定的时间和路线进行施教，决不允许在规定外的路段进行教练，在场地道路教练时教练员都必须随车指导，若违反规定被罚款、扣车或造成事故一切赔偿损失自负。

　　4、 在教练期间，不准为了节约油耗而采用空挡滑行等危害安全行车的行为，不准教练员穿拖鞋上车教练，影响安全。

　　5、 教练车辆的技术状态必须按照国家规定的技术要求，按日检查车辆，不留安全隐患，杜绝带病车辆上路施教，而影响安全教学质量。

　　6、 教练所把教练员的.教学质量，车辆的完好率，安全生产情况作为培训质量信誉考核的重要内容，对发生教学交通事故或安全生产达不到指标的相关人员，将视情给予处罚，停业整顿至取消教练资格。

　　7、 本责任书一式二份，教练所一份，教练员一份，从签定之日起生效。

2023年有关安全保证书2

　　姓名 性别 班级 学号 家长

　　姓名 联系

　　电话 外宿地点 外宿起止时间 年 月 日——— 年 月 日 申请

　　外宿

　　原因 （因病须附县级及以上医院证明）

　　学生本人签字： 年 月 日 安全

　　责任

　　承诺 1、遵守法纪法规，做文明公民，自觉维护学院和大学生形象。

　　2、遵守校规校纪，按时完成教学计划规定的学习任务，积极参加学校、系和班级组织的文体活动。

　　3、自觉服从学校管理，主动配合班级工作，自觉履行学生的.义务。

　　4、外宿期间的人身、财产安全全部由其本人负责，学校概不承担任何责任。

　　5、在外宿期间，由学生家长负责对其学习和生活的监督；学生本人应定期向辅导员汇报思想和学习方面的情况。

　　6、学校有权对外宿学生不定期进行抽查。如发现有违反保证书有关规定的，学校可根据情况责令外宿学生回校住宿，情节严重的，将酌情给予校纪处分。

　　学生家长意见及保证

　　学生家长签字： 年 月 日 辅导员意见

　　签字： 年 月 日 院（系）

　　意 见

　　签章： 年 月 日

2023年有关安全保证书3

　　电力工业是国民经济的重要基础产业，国民经济的发展，人民生活的安定与电力工业有着密切的联系。

　　基层电力工作者都知道一条：气候条件越恶劣，设备路线就越容易出现问题。大风、下雨、雷电容易造成设备损坏。近几年发生的(煤矿、电力)生产事故件件让人揪心，究其原因，竟多为人祸。“以人为本，安全第一”是今年六月全国第三个安全生产月活动的主题。我一定要牢记“以人为本”，从身边事做起，做到点子上。以“安全第一，预防为主”为方针，保证在电力生产活动中的`人身安全。

　　我要保证：该做的必须写到，写到的必须做到，做到的必须有效，有效的必须坚持，坚持的必须控制，控制的必须记录，记录的必须分析，分析的必须改进。坚持“没有最好，只有更好”的发展观念，做到各项工作都有章可循。

　　严把安全用具、工器具、仪表仪器、材料保管存放及使用关。精心维护，大力加强设备管理，对线路通道内各类障碍物进行专门的检查清理。高标准、严要求，针对存在的每一个问题，采取切实可行的巩固措施。

　　“不可以!”我要在不安定因素的问题上学会斩钉截铁地回答，要做一个时刻都关注着安全全问题的人。

　　我要在每项工作中均能够结合实际，认真开展作业危险点分析和预控，坚持认真落实三项措施：组织措施、技术措施、安全措施，实现规范化、标准化作业。

　　坚持进行基本知识的学习，从而积极有效地提高自我专业素质，提高线路的安全运行水平。进一步加大学习的力度，树立“工作学习化、学习工作化”的学习观，树立“小失误酿成大事故”的安全观，树立“拥有知识和本领就是我手中最好的名片”的价值观，树立“培训是最大的福利”的培训观，树立“只为成功想办法，不办失败找理由”的责任观，积极扎实工作，为单位的安全生产做出更大的贡献，为单位的发展谱写更辉煌壮丽的篇章。

2023年有关安全保证书4

　　为推进素质教育，提高我院学生身体素质，丰富校园文化生活，增强班级凝聚力，培养团结协作精神，经学校研究决定举办大一、大二、大三男子篮球比赛。为了更好的完成比赛，各班必须做到以下保证：

　　1、体育部与各班队长协调好的比赛时间，各班不得无故缺席比赛，迟到超过预定时间15分钟的`班级视为弃权，另一个班直接获胜。

　　2、参赛队员服装整齐（队服不做强制要求，各班自愿）身体健康，无任何疾病史。

　　3、尊重裁判、服从判罚、不准顶撞裁判，比赛期间队员动作规范，言语文明，若有违背取消精神文明班级评奖资格。

　　4、若在比赛期间或赛后、由于篮球赛引起的打架事件，一经发现取消比赛资格。

　　5、本班比赛期间，本班学生可做拉拉队，参观队伍语言文明，不许喝倒彩，若有违背取消精神文明班级评奖资格。

　　以上要求希望各班严格遵守并执行。

　　负责人签字：

2023年有关安全保证书5

　　一是公司对因工作需要外出办事的人员，实行统一派车制度，职工不得驾驶私有机动车办公事，不允许驾驶公车办私车，对违反规定者，发生交通事故由交通管理部门处理，公司不承担任何责任；二是公司专职驾驶员要认真学习《交通安全法》等法律法规。坚持出车前、行驶中、收车后的车辆检查，不开带病车，不酒后驾车，不无证驾车，不肇事逃逸，开文明车。自觉遵守单位的交通安全管理和日常管理；

　　三是公司根据职工居住地区分布情况，配发了班车，因此，凡职工驾驶车辆、骑摩托车和自行车上下班者，属个人行为，如发生交通事故，公司不承担任何责任；

　　四是根据钻二质安[20xx]4号和钻二[20xx]1号文《关于转发"关于禁止一线钻井职工在队期间回家的.通知"的通知》的文件规定，钻井队职工在队上班和下班休息期间禁止回家，换班时职工必须统一乘坐公司安排的换班车，禁止驾车、骑摩托车和自车倒班，否则，发生交通事故公司不承担任何责任。

2023年有关安全保证书6

　　为加强培训工作管理，根据上级有关安全法律、法规和学校安全管理及安全生产管理责任书制度。遵照安全工作"谁主管、谁负责"的原则，特签订以下责任书。

　　一、严格遵守和执行安全生产管理相关文件、会议、指示精神及制度规定。积极参加安全例会学习，提高自己安全防范意识。

　　二、对学员开展安全教育，强调学员安全练车，遵守训练场安全管理规定，训练中坚守岗位，不离岗、脱岗，做到"人不离车、人离车停"。

　　三、认真按照教学规程施教，教育学员遵守训练纪律，杜绝学员教学员、学员指挥学员现象。

　　四、遵守职业道德，做好"礼让三先"，履行安全操作规程。坚持搞好"出车前、行车中、收车后"的例行检查工作。

　　五、熟悉教练车安全技术性能，发现教练车运行故障及时报告，配合机修人员及时修复。定期对教练车进行维护、保养，确保性能良好。

　　六、粗心大意、工作马虎，造成车辆或者训练设施损坏，承担赔偿责任。

　　七、严禁饮酒后驾驶教练车培训学员，学员饮酒后不准上车训练，候训学员安排在后训区域等待参训，不准在训练场内乱走乱串。

　　八、冬防季节，教练员必须对所属教练车配置防冻、防滑用具，并根据训练情况使用。

　　九、教练车上配置完好有效的消防灭火器，置于取用方便之处。

　　十、训练期间，不带与训练无关的人员，不私自带教非本校学员，因违反操作引起的自身和他人的安全事故追究责任人责任。

　　十一、教练车辆收车停放后，不准任何人动用教练车。凡私自动用教练车造成事故的，当事人自行负责。爱护车辆，保证车辆主要机件符合安全技术要求，保持车容车貌整洁。因疏忽检查或操作失误造成的损失，按学校车辆管理责任书和事故处理规定处理。

　　十二、遵守学校各项规章制度，维护学校利益，不做损害学校声誉的事情，把教学安全放在自身工作的`首位，做安全教学的带头人。

　　十三、接受学校监督，在培训过程中不弄虚作假，履行事故报告制度，实事求是向学校报告并积极配合学校对事故的处理，按规定承担责任。

　　十四、有违反上述责任条件的，按学校有关规定处理。

　　十五、本责任书一式三份，责任单位（驾校）责任人（教练员）签字生效。 十六、本责任书报仁怀市运管所。

　　责任单位： （盖章）

　　责任人：（教练员签名）

　　签订日期：20xx年1月10日

2023年有关安全保证书7

　　我是z市z商业城号铺的经营负责人，根据国家有关消防法律法规和政府关于开展对"三小"场所消防安全专项治理的要求，为确保本经营场所的消防安全，我保证做到以下五个方面：

　　一、不在经营场所内住人，确因经营需要住人时严格按照"三小"场所消防安全专项治理要求进行整改以保证安全，并保证设立独立的、符合要求的'逃生路、逃生门；

　　二、不锁闭、封堵、占用经营场所内的安全通道和出口；

　　三、不在经营场所内违规用火用电用气；

　　四、按照国家消防技术标准要求配置灭火器；

　　五、积极配合政府专项治理工作，按照政府要求整改经营场所内的其他火灾隐患。

　　消防安全人人有责，人人防火户户安全。我将自觉做好本场所的消防安全工作，如违反上述规定导致发生火灾的，我愿承担一切法律责任。

　　正濠物业管理有限公司（盖章）

　　保证人（签名）：

　　20xx年 xx月 xx日

2023年有关安全保证书8

　　为加强xxxxxx房地产经营管理有限公司(以下简称“公司“)安全生产管理，防止发生安全生产事故，保障职工在劳动生产过程中的人身安全和健康，促进公司生产、经营、建设维修各项事业安全和谐地发展，确保生产生活安全，保证公司和总公司安全生产目标的实现。

　　一、本人在履行岗位职责前，向公司郑重保证如下：

　　1.本人认真学习了解国家有关安全的法律、法规，总公司及公司的各项安全管理规章制度。

　　2.坚持“安全第一、预防为主“的方针，遵守国家法律法规和公司规章制度，严格执行公司制定的安全生产管理制度及总公司制定的安全生产管理制度。

　　3.认真落实总公司及公司要求的各项安全生产工作，完成安全专题会议及其他会议和文件布置的各项工作。

　　4.掌握本岗位职责范围内的办公设备、办公室门窗、办公区域防护设施、消防设施的安全要求，工作人员的安全要求。

　　5.做到“不伤害自己，不伤害他人，不被他人伤害，保护他人不被伤害“和在“我身边无事故，我在岗位无差错“。

　　6.自觉学习、掌握、宣传安全知识，主动接受安全生产教育，由“要我安全“，转变为“我要安全“，使安全生产入脑入心。积极参加总公司及公司举办的各种安全生产活动，努力提高自己的安全生产管理水平。

　　7.做到提高警惕，注意观察，防微杜渐，积极查找，反映存在隐患，积极提出安全生产合理化建议，为保障安全生产分忧解难。

　　8.在平时生活、工作中，与同事做到相互提醒、相互照顾、相互监督，实现安全生产零事故的目标。

　　9.在驾驶汽车外出办公时，保证做到严格遵守交通法规，对自己及他人的生命安全负责。

　　二、如违反相关安全制度，给公司造成经济损失和名誉损害的，愿按照公司管理制度接受处罚。

　　三、以上保证请公司安全生产领导小组监督。

　　四、安全保证书责任期限：xxxx年xx月xx日至xxxx年xx月xx日。

　　本人所在部门：

　　本人职务：

　　保证人(签字)：

　　年月日

　　安全生产保证书

　　为认真贯彻“安全第一，预防为主，综合治理“的安全生产方针，全面落实安全生产目标责任制，提高自我安全意识，达到人人讲安全、人人管安全、人人保安全、以强烈的'责任心和高度的责任感做好安全生产工作，保证生命财产安全，圆满完成各项安全生产任务，特立此保证书。

　　一、认真学习并严格遵守各项安全生产规章制度。

　　二、严格执行安全操作规程，不违章作业，不违反劳动纪律，不违章指挥，正确使用和爱护劳动保护用品及安全设施。

　　三、对所使用的工具、器具、设备等要维护好、保管好，保证安全可靠并做到正确使用，保持作业现场的整洁。

　　四、积极参加各项安全生产教育培训活动，主动提出改进安全工作建议，发现违章行为立即劝阻和制止，发现不安全隐患要及时上报领导进行处理。

　　五、认真学习熟练掌握各类应急救援预案，如有不安全隐患时，能够顺利脱险，保障生命安全。

　　六、严格执行企业制定的安全考核奖惩规定，对安全工作成绩优秀者进行表彰奖励，对违反制度或违章作业而造成事故的给予经济处罚，情节严重的移送司法机关追究刑事责任。

　　七、加强自主保安意识，我不伤害自己，我不伤害别人，我不被别人伤害，企业、职工、家属联动，认真做好安全生产工作。

　　八、本保证书签署后，上班期间本人违章作业造成事故的一律与矿方无关。

　　员工签字：工友家属签字：

　　区队队长签字：

　　xxxx煤业有限公司

　　年月日

2023年有关安全保证书9

　　根据国家劳动保护法规、政策的有关规定及国家建筑装修安全生产工作规定，依据沈阳市市建委施工安全管理相关规定，为确保施工过程中的安全问题，本次工程我公司特做以下安全保证：

　　一、施工前认真组织施工人员学习《装饰安全工作规程》和有关安全生产的规定及安全管理制度，并严格遵守;认真进行安全培训后考核，考核通过后方可上岗。

　　二、施工中应接受二0二医院现场负责人的安全管理和指导，对二0二医院现场负责人提出的不安全问题和不安全隐患，要认真积极组织整改或及时消除。遇到任何关于人身和运行的不安全隐患情况，及时汇报。

　　三、因违章作业造成设备损害造成严重事故，由我公司承担全部责任，并赔偿因此造成的经济损失。施工人员违章操作造成人身伤害事故由我公司承担全部责任。

　　四、根据工程需要配备的'机械设备、安全用具、及个人防护用品必须符合国家相关规程的安全要求，并按规定使用;安全防护设施齐全可靠;随时接受检查。

　　五、施工人员必须服从现场负责人的管理。施工人员相对稳定，严禁进入与工作无关的区域。

　　六、施工人员不得将易燃、易爆、危险物品存放在施工现场。

　　七、施工现场需要动用电气焊时，应办理动火手续。并保证

　　施工周围环境无易燃物，完工后检查现场有无火种。

　　八、下班时必须关闭电源，检查施工现场是否安全方可离开。

　　建设单位名称：建设单位现场负责人：施工单位名称：

　　施工地点：

　　施工人员：

2023年有关安全保证书10

　　(乙方)承建 (甲方) xx 的 xxx 工程，乙方就工程施工向甲方作出以下安全保证：

　　1、施工现场必须按施工方案布置，施工材料及设备、工具不乱摆乱放，做好文明施工;

　　2、施工期间乙方人员不得酗酒、闹事、打架，不做违法行为，由此产生的责任均由乙方负责;

　　3、乙方进场到施工撤场期间要做好防火、防盗及一切安全生产和质量事故的`预防工作;

　　4、此项工程属高空作业，乙方应将高空现场进行防护、封闭，以免有东西坠落伤及行人;乙方进场施工不得影响商户正常营业，在此期间内因乙方原因造成的一切安全事故、质量事故以及给甲方和租户以及其他人员造成人员伤亡和财产损失、乙方财产损失和乙方人员伤亡等均由乙方承担，与甲方无关;

　　5、施工现场要做好安全防护措施，并设有护栏及警示标志。严禁使用易燃易爆物品施工，如需用明火，必须申报并做好安全防火措施，在确保安全的情况下施工;

　　6、施工撤场前，必须负责清理施工遗留的余泥、垃圾、临时围护等;

保证人：xxx

　　xxxx年x月x日

2023年有关安全保证书11

　　作为煤矿安全员，我深刻认识到安全是家庭幸福的基础，事故是痛苦的根源;作为煤矿的一名员工，我深刻认识到了自己不仅仅是家庭中的一员，也是煤矿的一分子，安全不仅仅是我的.权利，更加是我对企业应尽的义务;作为从事煤炭行业的一名员工，我深刻认识到了煤矿生产受到水、火、瓦斯、煤尘、顶板事故的威胁，劳动条件和环境相当复杂，本身潜伏着诸多不安全因素，潜在的危险性大，工作中稍有疏忽，潜在的危险会转化为人身事故。因此，我郑重保证在以后的工作中将做到以下几点：

　　1、履行岗位安全保证，为企业安全负责、为部门安全负责、为自己安全负责。

　　2、自觉遵守国家、行业和公司的各种安全管理法律、规章、制度、规定，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品，与“违章、麻痹、不负保证三大敌人做斗争，努力做到“不伤害自己、不伤害别人、不被别人伤害”。

　　3、遵守煤矿安全管理的各项法律、规章、制度、规定，按章操作，不违章作业。

　　4、遵守煤矿管理的各项法律、规章、制度、规定，积极学习矿井逃生知识，熟悉自救器的使用方法和逃生线路。

　　5、积极参加安全学习，遵守学习会场纪律，不迟到，不早退，做好学习记录，增强安全意识，提高安全操作技能，干标准活、干放心活，做到身边“无三违、无隐患、无事故”。

　　6、积极参加公司举办的各种安全培训和安全学习、安全活动、事故应急演练，掌握作业所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。

　　7、积极参与矿上的安全文化建设，努力营造和谐的安全生产氛围，培养良好的工作习惯和安全价值观。

2023年有关安全保证书12

　　为认真贯彻落实集团公司质量安全大反思、大检查活动，确保中铁二十局杭长项目施工生产实现“零事故”目标，认真履行安全职责，本人李文学，担任第三项目分部生产副经理职位，郑重承诺如下：

　　一、认真贯彻执行国家现行有关安全生产的.法律、法规、劳保法规和上级规章制度，督促、检查项目分部各职能部门的生产安全管理工作；协助项目经理负责安全技术工作；

　　二、全面认真履行本项目分部副经理安全质量管理职责，做好安全质量管理工作。

　　三、不在安全生产条件不具备、隐患未排除、安全措施不到位的情况下组织施工生产；

　　四、不超能力、超强度、超定员组织生产；

　　五、不违章指挥；

　　六、不违反程序擅自压缩工期，改变技术方案和工艺流程；

　　七、严格施工安全管理，不当罪人，不留遗憾。

　　八、如本项目发生事故，协助项目经理，组织抢救，并协助上级妥善做好事故善后处理及调查。本人自愿接受公司和项目撤职、降职、除名等行政处罚和经济处罚，并承担相应法律责任。

　　承诺人：

日期：

2023年有关安全保证书13

　　保证人：

　　为落实安全责任，确保运输经营安全，保障人员生命和财产安全，现根据安全生产法律法规和道路交通运输行业主管部门的要求，保证人（经营车主或车主）就自己经营和驾驶的 号车营运安全做出以下保证：

　　一、严格遵守国家《安全生产法》、《道路交通安全法》、《危险化学品安全管理条例》、《道路运输条例》等法律法规，不违法违章经营，负责对所经营车辆的.安全管理。

　　二、没办有危险货物运输营运证的车辆和没办有危险货物运输上岗证的司机，保证不承运、不储存、不押运、不装卸危险货物。

　　三、保证加强对车辆的管理，按国家规定对车辆进行二级维护、年检，加强对车辆日常检查维护，确保车辆技术性能良好，严禁车辆带病行驶，最大限度消除事故隐患，把一切隐患消灭于萌芽之中。

　　四、保证车辆保险的持续有效性，并按合同要求及时为车辆保险续保。

　　五、保证加强对所雇佣驾驶员的管理，防止"三违"行为的发生；保证人（经营车主或车主）是车辆和驾驶员的安全责任人，车辆及驾驶员由经营车主（或购车车主）管理，并对车辆和驾驶员在营运过程中的安全负责，驾驶员对自己在营运过程中的安全负责。

2023年有关安全保证书14

尊敬家长：

　　您好！春天是一个富有生命力的季节，也是一个美丽、神奇，充满希望的季节。如今正值春暖花开、万物复苏，为了让孩子们感受春的气息和色彩，特组织本次亲子走进大自然活动。

　　活动时间：20xx年6月19日（星期六）

　　活动地点：1、上午：《泉州闽台缘博物馆》；《西湖公园》;

　　2、下午：《惠安崇武古城》

　　参加对象：中大班幼儿和家长。

　　为了您及幼儿的出游安全，请您配合做好以下几项工作：

　　1、一切行动听从指挥，参加出游的幼儿及家长必须听从带队教师和学校领导的安排；

　　2、请家长对孩子进行一些出游安全教育，春游活动期间务必带好自己的`孩子，保证幼儿的安全。期间妥善保管自己的衣物，防止丢失。

　　3、给孩子穿合适的衣服和便于动的鞋子。

　　4、上下车有序，在车上时，不得把头和手臂放到车窗以外，下车后不得乱跑；

　　5、注意饮食安全，不让幼儿喝生水和食用不卫生的食品。

　　6、定点返回，不得擅自离开群体活动，如有特殊情况请及时告知带队教师或者校领导。

　　7、和孩子交流"怎样做一个文明的游客"，并在游玩过程中提醒督促孩子自觉遵守。

　　预祝此次活动在各位家长的配合下取得圆满成功！

2023年有关安全保证书15

　　根据《教育部办公厅关于进一步做好高校学生住宿管理的通知》（教思政厅〔xx〕4号）精神和《武汉工程大学在校学生校外住宿管理规定》（学生处xx-7号文）要求，学生因特殊情况特向本学校申请在校外住宿。为明确学生本人的`责任，有利于学校对学生的管理，本人特向学校保证做到如下各方面：

　　一、本人因《武汉工程学在校学生校外住宿申请表》所述原因坚持在校外住宿，住宿地点： ，户主姓名： ，联系方式： 。

　　二、本人保证居住环境内用电、用水、饮食、防火、防盗及人身等安全。在校外住宿期间保证自己的人身安全及财产安全，如发生一切人身伤亡及财产损失，以及发生民事、刑事案件，由本人自负，与学校无关。

　　三、在校外住宿时保证定期向所在学院汇报个人情况，保持通讯联络随时畅通。如住所地址及联系方式发生变化随时告知学院及辅导员老师。保证自觉遵守国家法律和法规，不做有违社会公德和学校声誉的事。保证增强安全防范意识和自我保护意识。家长随时了解在外住宿情况，切实履行教育与监督责任。

　　四、本人保证不会因校外住宿耽误正常的教学活动及学校各项活动安排。

　　五、本人如有下列情况之一，愿意接受学校给予的相应纪律处分。

　　1、在校外住宿期间有违法、违纪行为的；

　　2、提供虚假证明骗取校外住宿的。

　　六、如遇国家有关规定发生变化或出现紧急状态等特殊情况，本人执行学校有关规定和要求，并承担由此引起的一切经济损失。

　　学生姓名签名（指摸）：

　　家长姓名签名（指摸）：

　　年 月 日（编号： ）

　　姓名