工伤申请书范文(精选14篇)
工伤申请书范文(精选14篇)
在如今这个年代,各种申请书频频出现,我们可以将自己的愿望和请求写进申请书里。那么一般申请书是怎么写的呢?下面是小编精心整理的工伤申请书,欢迎阅读,希望大家能够喜欢。
工伤申请书 篇1
申请人:代xx,女, 汉族, 住址: 联系电话:
被申请人:住址:
法定代表人:
请求事项:
请求寿光市劳动和社会保障局依法认定申请人x年x月x日所受伤属工伤性质。
事实和理由:
20xx年7月8日9时左右,代xx在xx公司xx厂工作过程中不慎被同事xx的剪刀伤及右前臂腕部,感到疼痛剧烈,流血不止,不能活动,伤势非常严重。当时的工作岗位属于剔骨班分级切割禽肉工作,岗位属于剔骨班分级工种。事故发生后,代xx被迅速送往医院治疗。
住院期间共花费医疗费xx多元,单位已予全部报销。
根据《工伤保险条例》的`规定,特申请贵局对申请人的伤进行调查核实,并依法认定为工伤。
此致
xx劳动和社会保障局
申请人:
XXXX
20xx年x月x日
工伤申请书 篇2
申请人:XX,女,XXXX年XX月XX日出生,XX族,XX省XX县XX镇XX村XX组人,住XX市XX区XX街,身份证号码:XXXXXXXX,联系电话:XXXXXXXXX。
被申请人:广州市番禺区XXXXXX饮食店,地址:广州市番禺区XXXXXXXX
法定代表人:XXXX,联系电话:XXXXXXXXXX。
请求事项:
请求依法认定申请人在XX年XX月XX日受伤为工伤。
事实与理由:
申请人是广州市番禺区XXXXX饮食店职工,于XXXX年XX月XX日被招入该饮食店,担任XXXX。XXX年XXX月XX日下午约XX点钟,申请人在该店内摔倒,致使申请人XX受伤。申请人受伤后,立即在XXXXXX医院治疗,诊断为XXXX,后转入XXXXXX医院治疗,仍诊断为XXXXXXX。
根据《工伤保险条例》的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人认为不是工伤,特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定申请人此次受伤为工伤。
申请人:XXXX
20xx年x月x日
工伤申请书 篇3
申请人:xxx,性别,xxxx年xx月x日出生,民族,籍贯,住xxx市xxx街,是xx公司职工。
被申请单位:xx公司,地址:xxxxxxx 法定代表人:xxx 任xx职务 联系电话:xxxxxx
请求事项请求劳动部门依法认定申请人在xxx时间受伤为工伤。
事实及理由:申请人是xxx公司职工,xxxx年xx月被招入公司,担任xx工作,在xx年月日上班时间,因为公司发生xx工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在xx市xx医院住院治疗,现已治疗x个月,花费医药费xx元。
根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
xx市劳动保险部门
申请人(签字):xx
工伤申请书 篇4
申请人:xxx,性别x,xxxx年xx月x日出生,民族x,住xxx市xxx街,身份证号码:xxx,是xx公司职工。 联系电话xxxxx。
被申请人:xx公司,地址:xxxxxxx。
法定代表人:xxx 职务:
请求事项: 请求依法认定申请人在xxx(时间)受伤为工伤。
事实与理由:
申请人是xxx公司职工,于xxxx年xx月签订劳动合同(建立劳动关系),在xx岗位工作。在20xx年xx月xx日上班时间,在xx地点发生xx工作事故,致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后,在xx市xx医院治疗,诊断为xx,现已住院治疗xx个月,花费医药费xx元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
xx县(市)劳动和社会保障局
申请人(签字):xx
xxxx年xx月xx 日
工伤申请书 篇5
申请人:xxx,性别,男,出生年月:1970年9月16日,民族汉,籍贯xxx市,住址:湖北省xxx市长征路春风巷47号,身份证号码: 42xxxxxx67018 ,是xxx市动物卫生监督所职工。 联系电话136xxxx31.
被申请人:xxx市动物卫生监督所,地址:xxx市xxx区虎头山路5号。
法定代表人:xxx,任党总支书记、所长职务 联系电话:
请求事项:
请求依法认定申请人在20xx年11月3日受伤为工伤。
事实与理由:
申请人xxx是xxx市动物卫生监督所职工,于20xx年7月进入该单位,在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人xxx于20xx年11月3日上班时间,在执法工作中遭到经营户暴力,致使申请人xxx头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤,缝合四针。右手小指、示指、中指,手掌尺侧Ⅱ度烧伤,松节油附着,全身多处松节油附着,申请人受伤后,在xxx市第一人民医院治疗。诊断为:
1、头皮裂伤。
2、右手Ⅱ度烧伤。
3、全身多处软组织伤。
4、脑外伤反应。住院治疗54天,花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于20xx年2月27日再次到xxx市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元,以上两次治疗合计花费医药费:19544.8元。
申请人(签字):xx
xxxx年xx月xx 日
工伤申请书 篇6
申请人:XXX有限公司,住所:XXX。联系人:XXX,联系电话:区号-xxxxxxx。
被申请人(受伤害职工):XXX,女,19XX年X月X日出生,汉族,住址XXX,身份证号码:XXX,是XX有限公司XX车间XX岗位操作工,联系电话XXX。
请求事项
请求依法认定被申请人XXX在20xx年X月X日右手拇指压伤为工伤。
事实与理由
被申请人XXX是XXX有限公司职工,于20xx年X月X日进入公司,在XX车间操作工岗位工作。在20xx年X月X日上晚班22时左右,因DPB-250FS铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置,造成申请人XXX右手拇指压伤工作事故,致使申请人右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人受伤后,在XX省人民医院治疗,诊断为右手拇指头挫裂伤,花费医药费XXX元。
根据《工伤保险条例》第十四条的规定,被申请人的受伤属于工伤,现向XX省人力资源和社会保障厅对被申请人XXX右手拇指指头压伤一事进行调查核实,并依法认定此次受伤为工伤。
XXX
20xx年x月x日
工伤申请书 篇7
申请人:xxx,男,20xx年xx月x日出生,汉族,籍贯,住xxx市xxx街,是xx公司职工。
被告:xx公司,地址:xxxxxxx
法定代表人:xxx任xx职务
联系电话:xxxxxx
请求事项
请求劳动部门依法认定申请人在xxx时间受伤为工伤。
事实及理由:
申请人是xxx公司职工,20xx年xx月被招入公司,担任xx工作,在20xx年x月x日上班时间,因为公司发生xx工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在xx市xx医院住院治疗,现已治疗x个月,花费医药费xx元。
根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
xx县(市)劳动保险部门
申请人(签):xx
20xx年xx月xx日
工伤申请书 篇8
申请人:xxxx
被申请人:xxx.
法定代表人:xxx
委托代理人:xxx
请求事项:
依法认定申请人xx的受伤为工伤。
事实及理由:
xxx县土地征用整理储备中心于20xx年2月28日将xx村土地整理工程发包给xxx建筑有限公司,在整理过程中,xx建筑有限公司于20xx年5月10日聘用申请人xx到其工地上做工。20xx年5月28日申请人xx在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来,造成申请人xx受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:
1、腹部外伤,腹腔内出血;
2、外伤性脾破裂;
3、失血性贫血。由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤。
申请人:xx
工伤申请书 篇9
尊敬的领导:
申请人:张xx 性别:男出生年月:1966年12月20日 工作单位:xx矿业开发有限责任公司
工作岗位:岩工 联系电话:138xxx07370
家庭地址:内蒙古xx市矿区xx路135号
事故发生经过:
2012年11月4日8点15分左右,1号井岩工班四位同志,在六一硫铁矿的'2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后,没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣,这时顶板突然自然脱落一块矿石,将张万柱推倒,左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4-5米左右)将腿砸伤。
此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断:
1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折,左内踝开放性骨折
3、创伤性休克
4、头部开放性外伤
5、左肺挫伤
6、肾囊肿,血肿不除外。后转入黑龙江省医院,经诊断:左胫骨平台粉碎性骨折并感染,左胫骨近端粉碎性骨折,左跟骨开放性粉碎性骨折,左小腿骨筋膜室综合症,左外踝感染,后将左大腿截肢。
根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实,并依法认定此次受伤为工伤。
此致
敬礼!
申请人:xxx
工伤申请书 篇10
尊敬的xxx教委:
xxx,女,出生于xxxx年xx 月,于xxxx 年x 月 到暨华中学工作,现为中学一级教师。xxxx 年xx 月xx 日xx 点左右,我在前往教室上课时,途经新修教学楼二楼女厕所门口外时,因地面湿滑,摔倒在地,当时感觉左膝疼痛,左腿不能弯曲,便立即送往 xx 医院就诊,xx 点左右 经医生诊断为 xx,未做处理,后前往 xx 医院骨科住院部 经专家会诊后做石膏固定治疗。于xx 月xx 日x 片复查显 示无明显骨缝并拆除石膏,医生嘱咐在家进行恢复练习。
鉴于此,特申请工伤。
申请人:xxx
xxxx 年xx 月xx 日
工伤申请书 篇11
申请人:xx
请求事项:请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。
事实和理由:
申请人与张千万机动车交通事故职责纠纷一案,申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害,导致颅内出血,肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院理解治疗后,虽然经治疗终结,但至今智商有影响,右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短,行动不灵活,无法恢复正常功能。为了索赔的需要,申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费,请贵院安排鉴定事宜。
申请人:XXX
20xx年xx月xx日
工伤申请书 篇12
申请人:尹XX,男、汉族、干部,1963年1月27日出生,在xx县地税局xx税务所工作,现住xx县地税局家属楼x栋东单元401室。
请求事项:
1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。
2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。
事实和理由:
在xx年9月28日下午3时30分左右,刘xx所长驾驶晋 HW6699轿车带领尹xx、徐xx去新寨乡xx村清查漏管户,途中由于长时间堵车,当走到殷家湾大桥大约5时30分左右,不幸被韩xx驾驶的拉煤大车发生车祸,造成刘xx死亡;尹xx、徐xx受重伤。事故发生后,经五寨县公安局交警大队认定,韩xx负事故的`全部责任。申请人尹xx受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为:
1、左肩部、胸部软组织损伤。
2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。
4、脑外伤综合症。
于同年10月14日出院。
受伤给本人带来了莫大的伤害,导致本人身体和心里受到严重摧残,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷,精神不振,记忆力急剧下降,心烦意乱,时常还有失控现象,后又经多方医院检查,医生嘱托还需继续休养治疗,直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》,申请人受伤系工伤。
综上所述,恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366.81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元,共合计66136.51元。
申请人:尹XX
20xx年x月x日
工伤申请书 篇13
申请人:x集团天津房地产开发公司
住所:天津经济技术开发区xx路xx号
法定代表人:xxx,总经理
联系电话:xxx
被申请人:天津经济技术开发区劳动人事局
复议请求:
撤销天津经济技术开发区劳动人事局做出认定xx右眼受伤为工伤的具体行政行为。
事实与理由:
xx的《天津经济技术开发区工伤确认通知书》,该通知书认定了xx右眼负伤为工伤,并载明xx所在单位为x集团天津房地产开发公司。申请人认为,被申请人做出上述具体行政行为缺乏事实依据和法律依据,且认定事实和适用法律都存在多处严重错误,故依法申请撤销其具体行政行为。事实与理由如下:
一、被申请人认定xx右眼受伤为工伤无事实依据。xx右眼受伤一事,被申请人并没有经过认真的调查研究,在没有查明事实真相的情况下就认定了xx为工伤,是不符合实际情况的'。xx右眼受伤一事,xx本人曾经在xx年9月份与天津开发区泰达医院进行过诉讼,但经过法院审理,并没有办法认定xx右眼受伤系在该医院受伤,此事实说明了xx受伤一事很难被认定为是在履行单位安排的任务时受伤的情况,对其受伤认定为工伤缺乏事实依据。
二、被申请人认定xx的工作单位为x集团天津房地产开发公司属。
认定事实错误。xx的工作单位为天津开发区xx宾馆,而非申请人,被申请人的认定存在错误。
三、被申请人的行政行为适用法律法规错误。
xx年11月26日做出的编号为xxxx的《工伤确认通知书》中,援引了《天津经济技术开发区工伤保险办法》(以下简称《办法》)的相关规定,认定xx受伤属于工伤。但是,该《办法》为xx年十二月十九日经天津经济技术开发区管理委员会第24次主任会议审议通过,自xx年四月一日起实施,也就是说,在被申请人做出该工伤认定时,该办法根本还没有出台,更没有开始实施。因此,被申请人做出的工伤认定属于适用法律法规错误。
申请人:xxx
20xx年x月x日
工伤申请书 篇14
申请人:
被申请人:扬州市xx区人力资源和社会保障局,地址:江苏省扬州市xx区浦江路85号,负责人:不详
复议请求:
请求撤销被申请人作出的扬江人社工认字(20xx)第663号《工伤认定决定书》,重新作出工伤认定结论,依法认定xxx在20xx年1月12日的死亡为非因公死亡、不属于工伤。
事实及理由:
申请人因对被申请人于20xx年6月19日作出的扬江人社工认字(20xx)第663号《工伤认定决定书》处理决定不服,现依法向贵府申请行政复议。
上述《工伤认定决定书》仅仅只用寥寥几个字“经审定”就当然得出“xxx于20xx年1月12日发生交通事故,经抢救无效死亡,认定为工伤”之结论,显然不能成立。被申请人作出的《工伤认定决定书》既未载明死者xxx的工亡认定申请所依据的事实及相关证据,更未列明其调查核实的经过和依据,显而易见,被申请人所作《工伤认定决定书》违反人力资源和社会保障部公布、自20xx年1月1日起施行的《工伤认定办法》第十九条关于“工伤认定决定应当载明下列事项:(三)受伤害部位、事故时间和诊治时间或职业病名称、受伤害经过和核实情况、医疗救治的基本情况和诊断结论”之规定,属于认定事实不清,程序违法。
其次,xxx是在20xx年1月12日凌晨5时左右骑电动车发生的`交通事故,时值冬日,凌晨5点天还未亮,五点钟就去上班,时间也有点太早了。根据《工伤保险条例》第十四条规定之“上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故”,才属于应当认定工伤的情形。对“上下班途中”的理解,应作“合理时间”和“合理路线”的限定。本案中,xxx发生交通事故的时间是在凌晨5时,并不是在上班途中的合理时间,所以申请人认为被申请人的《工伤认定决定书》明显适用法律错误。
综上所述,被申请人扬江人社工认字(20xx)第663号《工伤认定决定书》事实不清,适用法律错误,程序违法,严重侵犯了申请人的合法权益。特向贵府申请行政复议,依法撤销被申请人扬江人社工认字(20xx)第663号《工伤认定决定书》,重新作出工伤认定结论,还申请人以公道。
此致
扬州市xx区人民政府
申请人:xxx
20xx年x月x日
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