个人工伤申请书范文（精选11篇）

　　在人们越来越重视发展的今天，我们都会用到申请书，请注意不同的对象有不同的申请书。写申请书真像想象中那么难吗？下面是小编收集整理的个人工伤申请书范文，希望能够帮助到大家。

个人工伤申请书 篇1

　　申请人：严某，性别男，19xx年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：xx。

　　被申请人：被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：

　　请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的死亡为因工死亡。

　　事实与理由：事实与理由20xx年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，20xx年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新Gxx东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。

　　据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。

　　此致

　　和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局

　　附：相关证据材料

　　1、工地施工员张某的证明，证明严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。

　　2、交通事故认定书一份

申请人(签字)：

年 月 日

个人工伤申请书 篇2

　　申请人xx：姓名xx、民族xx、籍贯xx，家庭住址xxx，联系电话xxx。

　　请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

　　事实和理由：

　　申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。

　　申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。

　　在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。

　　为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

　　此致

敬礼！

　　申请人：

　　年 月 日

个人工伤申请书 篇3

xx劳动能力鉴定委员会：

　　本人是xxx(用工单位)的员工，xxxx。

　　于20xx年x月x日因工负伤。

　　经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

　　申请人(签名)：xxx

个人工伤申请书 篇4

　　申请人：

　　被申请人：

　　请求事项：依法认定申请人xx的受伤为工伤。

　　事实及理由：xxx县土地征用整理储备中心于20xx年xx月xx日将xx村土地整理工程发包给xxx建筑有限公司，在整理过程中，xx建筑有限公司于20xx年xx月xx日聘用申请人xx到其工地上做工。20xx年xx月xx日申请人xx在抬石块上车过程中，因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来，造成申请人xx受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：

　　1、腹部外伤，腹腔内出血；

　　2、外伤性脾破裂；

　　3、失血性贫血。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。

申请人：xx

　　20xx年xx月xx日

个人工伤申请书 篇5

　　申请人：李男汉族生于19xx年X月XX日系X有限公司职工现住X125号，身份证号：xxx电话：xxx

　　被申请人：X有限公司住所地:工业集中区。法定代表人：系该公司总经理联系电话：xxx请求事项：xxx

　　请求依法认定申请人在20xx年X月XX日受伤为工伤。事实与理由：

　　20xx年XX月XX日，申请人到被申请人处上班。20xx年XX月XX日晚十一时许，申请人在上班期间右手小拇指不慎被机器齿轮轧断。后被送往X医院住院治疗，期间住院天，花去医疗费用X元整。

　　根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人未主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

　　申请人：

　　X年XX月XX日

个人工伤申请书 篇6

　　申请人：

　　被申请人：

　　请求事项：请求依法认定申请人在xxx(时间)受伤为工伤。

　　事实与理由：

　　申请人是xxx公司职工，于xxxx年xx月签订劳动合同(建立劳动关系)，在xx岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间，在地点发生xx工作事故，致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院治疗，诊断为xx，现已住院治疗xx个月，花费医药费xx元。

　　据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　申请人：xx

　　20xx年xx月xx日

个人工伤申请书 篇7

　　申请人：xx，性别，x年x月x日出生，民族，籍贯，住xx市xx街，是x公司职工。

　　被申请单位：x公司，地址：xxxx

　　法定代表人：xx任x职务

　　联系电话：xxx

　　请求事项

　　请求劳动部门依法认定申请人在xx时间受伤为工伤。

　　事实及理由：

　　申请人是xx公司职工，xx年x月被招入公司，担任x工作，在x年月日上班时间，因为公司发生工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在x市x医院住院治疗，现已治疗x个月，花费医药费x元。

　　根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　申请人(签)：xxx

　　20xx年x月x日

个人工伤申请书 篇8

　　申请人：xxxx

　　被申请人：xxx.

　　法定代表人：xxx

　　委托代理人：xxx

　　请求事项：

　　依法认定申请人xx的受伤为工伤。

　　事实及理由：

　　xxx县土地征用整理储备中心于20xx年二月二十八日将xx村土地整理工程发包给xxx建筑有限公司，在整理过程中，xx建筑有限公司于20xx年五月十日聘用申请人xx到其工地上做工。20xx年五月二十八日申请人xx在抬石块上车过程中，因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来，造成申请人xx受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：

　 1、腹部外伤，腹腔内出血；

　2、外伤性脾破裂；

　3、失血性贫血。

　　由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的'规定，现特向贵局申请认定为工伤。

　　xxx县劳动和社会保障局

　　申请人：xx

个人工伤申请书 篇9

尊敬的领导：

　 申请人：张万柱， 性别：男，出生年月：19xx年12月20日，工作单位：xxxx矿业开发有限责任公司

　　工作岗位：岩工 联系电话：xxx

　　家庭地址：内蒙古额尔古纳市矿区平安路135号

　　事故发生经过：

　　20xx年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）将腿砸伤。

　　此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：

　　1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折

　　2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折

　　3、创伤性休克

　　4、头部开放性外伤

　　5、左肺挫伤6、肾囊肿，血肿不除外。后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。

　　根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。

　　此致

敬礼！

　　申请人：xxx

个人工伤申请书 篇10

　　申请人：xxx，性别x，xx年xx月x日出生，民族x，籍贯xx，住xxx市xxx街，身份证号码：xxx，是xx公司职工，联系电话xxxxx。

　　被申请人：xx公司，地址：xxxxxxx。

　　法定代表人：xxx任xx职务联系电话：xxxxxx

　　请求事项：

　　请求依法认定申请人在xxx（时间）受伤为工伤。

　　事实与理由：

　　申请人是xxx公司职工，于xxxx年xx月被进入该公司，在xx岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间，发生xx工作事故，致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院治疗，诊断为xx，现已住院治疗xx个月，花费医药费xx元。

　　根据《工伤保险条例》第x条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

　　xx县（市）劳动和社会保障局

　　申请人（签字）：xx

　　xxxx年xx月xx日

个人工伤申请书 篇11

　　申请人：xxx，女，19xx年x月xx日出生，汉，籍贯江苏，住：xxxx工作单位：xx市xx小学

　　请求事项：

　　请求依法认定申请人在20xx年x月xx日受伤为工伤，并报销相关费用。

　　事实及理由：

　　申请人是xx小学教师，1983年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在20xx年x月xx日上午x点上班路上，申请人骑电瓶车飘过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在xx乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。

此致

　　申请人（签字）：

　　二0xx年x月xx日