门诊医疗保险参保人员就医须知

　　医疗保险一般指基本医疗保险，是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位与个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险机构对其给予一定的经济补偿。下面为大家带来门诊医疗保险参保人员就医须知，快来看看吧。

　　到定点医疗机构就医的规定

　　参保人员可凭医疗保险卡自行选择本市范围内的医疗保险定点医院就医。参保人患急病时，可就近在定点或非定点医疗机构急诊就医。在非定点医院就医发生的医疗费用,医疗保险不予支付，由参保人员完全自付(公差、异地安置人员在统筹区以外的除外)。

　　门诊就医药量的规定

　　参保人员在定点医疗机构门诊就医每次处方药量，急性疾病不得超过3日量，普通慢性病不得超过7日量，患有特殊慢性疾病且病情稳定需长期服用同一类药物的，不得超过30日量。门诊、急诊所发生的基本医疗费用在个人帐户中划扣，个人帐户不足支付时，由参保人员个人自付。

　　门诊特定项目包括下列范围

　　1.在二、三级医院急诊留院观察进行的治疗;

　　2.在一级定点医院或者基层医疗机构开设的家庭病床进行的治疗;

　　3.患恶性肿瘤、尿毒症，在指定的定点医院进行门诊化学治疗、放射治疗或者透析治疗;

　　4.经市医疗保险经办机构批准在指定的定点医院施行肾移植手术后，继续在其门诊进行的抗排异治;

　　5.其他经市政府批准增设的疾病或者治疗项目。

　　基本医疗保险门诊慢性病评定标准

　　一、恶性肿瘤（包括白血病）

　　1、有病理诊断或骨髓涂片细胞学检查结果；

　　2、有影像学检查结果；

　　3、有手术病史诊断为恶性肿瘤的。

　　评定标准：符合上述条件中一条。

　　二、尿毒症

　　1、以往有慢性肾病、糖尿病、高血压、痛风、动脉硬化等病史；

　　2、症状：浮肿、乏力、恶心、纳差、呕吐、腰痛；少尿；

　　3、有贫血，化验HB≤100g/L；

　　4、B超：双肾有萎缩；

　　5、内生肌酐清除率＜15ml/min。

　　评定标准：符合上述条件中三条。

　　三、脏器官移植

　　1、因心、肝、肾、肠、胰腺、角膜应加造血干细胞移植或骨髓移植等重要器官功能出现衰竭而做上述器官移植后需抗排异治疗患者；

　　2、长期持续服药史并有明确病历记载。

　　评定标准：符合上述条件二条。

　　四、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）

　　1、有糖尿病酮症酸中毒，血酮体阳性；

　　2、合并糖尿病肾病，除外泌尿系统炎症、结石外，尿常规有尿蛋白或尿微量白蛋白超标；

　　3、糖尿病视网膜病变，眼底检查糖尿病眼底Ⅲ期（含Ⅲ期）以上；

　　4、有糖尿病心肌病诱发的心力衰竭；

　　5、糖尿病性神经病变，表现为对称性四肢麻木、刺痛、痛觉过敏；

　　6、糖尿病足，有明确的足部水肿、变色、溃疡、肢端坏疽。

　　评定标准：有明确的糖尿病病史，并符合上述条件一条。

　　五、高血压病Ⅲ期（有心、脑、肾并发症之一者）

　　必要条件：血压达高血压病分级3级；

　　参考条件：

　　1、尿常规有尿蛋白或尿微量白蛋白超标；

　　2、心电图有左心室肥厚（女 Sv1+Rv5>3.5mv；男Sv1+Rv5>4.0mv）；

　　3、心脏B超有室壁肥厚（>13mm）；

　　4、高血压眼底；

　　5、发生急性心肌梗死，肾功能不全，脑血管意外。

　　评定标准：必要条件＋参考条件至少一条。

　　六、类风湿病（活动期）

　　1、关节内或周围晨僵至少1小时；

　　2、至少同时有3个关节区软组织肿胀或积液；

　　3、腕、掌指、近端指间关节区中，至少一个关节区肿；

　　4、对称性关节炎；

　　5、有类风湿结节；

　　6、血清RF阳性（所用方法正常人群中不超过5%阳性）；

　　7、X线片改变（至少有骨质疏松及关节间隙狭窄）。

　　评定标准：符合上述条件四条（第1-4条病程至少持续6周）。

　　七、肺源性心脏病（出现右心室衰竭）

　　具有COPD病史，同时有肺气肿的症状和体征。

　　1、肺动脉高压，右心室增大（三尖瓣区出现收缩期杂音）；

　　2、右心衰症状和体征（颈静脉怒张，肝大且有压痛（+），肝颈静脉回流征（+），下肢浮肿等）；

　　3、胸片提示心界扩大，右下肺动脉段扩张，其横径≥15mm,或右下肺动脉横径与气管横径比值≥1.07，肺动脉段明显突出等；

　　4、心脏彩超提示右心室扩大，心电图提示肺性P波。

　　评定标准：符合上述条件二条。

　　八、脑出血（包括脑梗塞）恢复期

　　1、临床表现：偏瘫失语、偏身感觉障碍、偏盲等症状，可有不同程度的意识障碍；

　　2、CT或MRI可发现梗塞灶或出血灶。

　　评定标准：符合上述条件二条。

　　九、慢性病毒性肝炎

　　必要条件：

　　有病毒性肝炎史，门诊或住院病历中诊断为病慢性病毒性肝炎，需持续服药治疗。

　　参考条件：

　　1、血生化检验：胆红素正常或高于正常，血清ALT正常或高于正常；

　　2、病毒定性检查：HBsAg阳性或抗-HCVRNA阳性；

　　3、病毒定量指标：初始治疗HBV-DNA大于103 copy/ml，初始治疗HCV-RNA大于103 copy/ml；

　　4、B超检查：肝脏呈弥漫性炎性改变。

　　评定标准：符合必要条件＋参考条件至少二条。

　　十、阻塞性肺气肿

　　1、有慢性支气管炎、支气管哮喘等病史；

　　2、发病缓慢，反复咳嗽、咳痰等。早期在劳动时有气短，随病情进展而加重，并伴有疲乏、体重减轻、紫绀及劳动力丧失；

　　3、查体：典型者有桶状胸，胸廓呼吸运动减弱，语音震颤减弱，叩诊呈过清音，心浊音界缩小，肝浊音界下移，听诊呼吸音减弱；

　　4、胸部X线检查：肺野透光度增强，两肺肺纹理稀疏、变细，膈肌下降、变平，活动度减弱，肋骨走行变平，肋间隙增宽，心影垂直、狭长，或有肺大泡；

　　5、肺功能检查中度以上：50%≤FEV1%＜80%。

　　评定标准：符合上述条件三条。

　　十一、慢性心力衰竭

　　1、有各种明确的慢性心脏病史，如风心病、冠心病等。

　　2、左心衰竭：

　　（1）呼吸困难

　　（2）咳嗽、咳痰、咯血

　　（3）乏力、疲倦、嗜睡

　　（5）心率增快，心尖区舒张期奔马律和肺动脉瓣区第二心音亢进

　　（6）两肺底湿性啰音

　　（7）客观证据：超声检查显示左室收缩和（或）舒张功能异常

　　（8）血BNP升高一倍以上。

　　3、右心衰竭：

　　（1）体循环瘀血表现

　　（2）心脏彩超显示右室扩大。

　　评定标准：符合第1条＋第2条中的三项或符合第1条＋第3条中的一项。

　　十二、慢性房颤

　　1、听诊心律绝对不齐，第一心音强弱不等，伴脉搏短拙；

　　2、心电图

　　（1）波消失，出现房颤波（f波）；

　　（2）RR间期绝对不等。

　　评定标准：符合上述条件二条。

　　十三、冠心病

　　必要条件：

　　1、冠状动脉造影显示管腔狭窄＞50%，或冠脉CTA显示管腔狭窄＞50%；

　　2、曾经进行过PTCA或冠脉搭桥手术。

　　参考条件：

　　1、有典型的心绞痛、心律失常等心肌缺血表现；

　　2、心电图检查符合冠心病表现（非同期心电图三张以上显示ST段压低0.1mv以上，或陈旧性心肌梗塞改变，或其他明显的ST-T改变）。

　　评定标准：必要条件一条或参考条件二条。

　　十四、心肌病（原发性）

　　（一）扩张型心肌病

　　1、超声心动图：心腔扩大、心脏弥漫性搏动减弱；

　　2、心律失常；

　　3、充血性心力衰竭的表现；

　　4、心脏扩大。

　　评定标准：符合第1条＋第2-4条中一条。

　　（二）肥厚型心肌病

　　1、超声心动图：左室肥厚；

　　2、胸闷、胸痛、头晕；

　　3、心电图异常。

　　4、除外其它原因导致的心肌肥厚。

　　评定标准：符合第1条＋第2-4条中一条。

　　（三）限制型心肌病

　　1、超声心动图：心内膜增厚，左室舒张功能严重减退；

　　2、左心衰表现；

　　3、胸部X线显示肺充血。

　　评定标准：符合第1条＋第2-3条中一条。

　　十五、消化性溃疡

　　1、反复发作的慢性上腹部疼痛，有节律性和周期性，或无症状；

　　2、胃镜检查，发现溃疡；

　　3、上消化道的钡餐检查，发现溃疡。

　　评定标准：符合第1条＋第2-3条中一条。

　　十六、肝硬化

　　必要条件：

　　1、有或无病毒性肝炎史，门诊或住院病历中诊断为肝硬化；

　　2、B超、CT或MRI检查显示符合肝硬化的特征性表现。

　　参考条件：

　　1、血生化检验：血清ALT和AST正常或异常，血清白蛋白正常（代偿期）或小于35g/L（失代偿期）；

　　2、病毒指标阳性；

　　3、胃镜或钡餐检查：显示食管胃底静脉曲张；

　　4、肝脏病理检查：纤维化分级在S4级以上（有假小叶形成）。

　　评定标准：必要条件一条＋参考条件至少二条。

　　十七、慢性肾小球肾炎

　　必要条件：

　　肾炎病史达一年以上，病程迁延并缓慢进展，门诊或住院病历中诊断为慢性肾小球肾炎。

　　参考条件：

　　1、尿液检验：出现蛋白尿或血尿或管型尿一年以上；

　　2、肾脏功能检查：出现内生肌酐清除率下降或轻度氮质血症一年以上。

　　评定标准：符合必要条件＋参考条件一条

　　十八、肾病综合征

　　必要条件：

　　1、有肾脏及相关疾病病史，门诊或住院病历中诊断为肾病综合征；

　　2、肾脏活检：病理学检查确定肾病综合征病理类型。

　　参考条件：

　　1、血液检验：血浆白蛋白＜30g/L；

　　2、尿液检验：尿蛋白≥3.5g/d；

　　3、高脂血症。

　　评定标准：符合必要条件二条或必要条件一条＋参考条件二条

　　十九、慢性肾功能衰竭

　　必要条件：

　　1、病程迁延并缓慢进展，门诊或住院病历中诊断为慢性肾功能不全；

　　2、肾脏功能检验：三个月内三次以上血肌酐＞178umol/L、血尿素氮＞9mmol/L。

　　参考条件：

　　1、尿液检验：持续出现蛋白尿或血尿一年以上；

　　2、B超、CT检查符合慢性肾功能不全改变；

　　3、ECT提示肾功中重度受损。

　　评定标准：符合必要条件二条或一条＋参考条件一条

　　二十、再生障碍性贫血

　　1、全血细胞减少，网织红细胞百分数<0.01，淋巴细胞比例增高；

　　2、一般无肝、脾大；

　　3、骨髓多部位增生减低（<正常50%）或重度减低（<正常25%），造血细胞减少，非造血细胞增高，骨髓小粒空虚；

　　4、除外引起全血细胞减少的其它疾病（PNH、Fanconi贫血、Evans综合征、免疫相关性全血细胞减少等）。

　　评定标准：符合上述条件四条。

　　二十一、白细胞减少症

　　评定标准：外周血白细胞计数持续低于4.0×109/L。

　　二十二、骨髓增生异常综合征

　　1、血象：持续性(≥6月)一系或多系血细胞减少；

　　2、骨髓象：骨髓增生度多在活跃以上，少部分呈增生减低，一系或多系病态细胞至少10%，或环状铁粒幼细胞至少15%，或骨髓涂片原始细胞5%-19%；

　　3、骨髓病理：部分病人可见不成熟前体细胞异常定位（ALIP）；

　　4、细胞遗传学改变（染色体或FISH）：40-70%的患者有克隆性染色体核型异常：+8、-7或del（7q）、-5或del（5q）、t(17q)或t(17p) -Y、del（20q）等。

　　评定标准：符合第1条＋第2-4条中的一条。

　　二十三、血小板减少性紫癜

　　1、至少2次化验血小板计数减少，血细胞形态无异常；

　　2、体检脾脏一般不肿大；

　　3、骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍；

　　4、排除其它继发性血小板减少症（再生障碍性贫血、脾功能亢进、MDS、白血病、SLE、药物性免疫性血小板减少等）。

　　评定标准：符合上述条件四条。

　　二十四、甲亢性心脏病

　　1、高代谢症状和体征：

　　（1）疲乏无力，怕热多汗，皮肤潮湿；

　　（2）手有细颤；

　　（3）心悸、心动过速，心律失常；

　　（4）甲状腺血管杂音；

　　（5）食欲亢进，大便次数增多；

　　（6）血压改变；

　　（7）女性闭经，男性阳痿；

　　2、甲状腺肿；

　　3、甲功FT4升高、FT3升高，TSH降低；

　　4、心血管症状：

　　（1）心律失常（心房颤动）；

　　（2）心脏增大；

　　（3）心力衰竭。

　　评定标准：符合第1-3条＋第4条中的一项。

　　二十五、甲状腺功能减退症

　　1、有甲状腺功能减退的临床表现；

　　2、甲状腺功能化验检查指标低于正常。

　　评定标准：符合上述条件二条。

　　二十六、重性精神疾病

　　精神分裂症：

　　1、符合精神分裂症的诊断标准，且在门诊或住院病历中有明确的诊断（如门诊病历需提供诊断证明），系统药物治疗三个月以上；

　　2、既往有精神分裂症的病史，现在症状未缓解、残留或再现的；

　　3、既往有精神分裂症的病史，现在因患该精神障碍失去工作能力，社会功能衰退的；

　　4、既往有精神分裂症的病史，现在自知力未恢复的；

　　5、既往有精神分裂症的病史，现在需继续服药治疗或防复发的。

　　评定标准：符合第1条＋第2-5条中的一条。

　　分裂情感性障碍：

　　1、符合分裂情感性精神障碍的诊断标准，且在门诊或住院病历中有明确的诊断（如门诊病历需提供诊断证明），系统药物治疗三个月以上；

　　2、既往有分裂情感性精神障碍的病史，现在症状未缓解、残留或再现的`；

　　3、既往有分裂情感性精神障碍的病史，现在因患该精神障碍失去工作能力，社会功能衰退的；

　　4、既往有分裂情感性精神障碍的病史，现在自知力未恢复的；

　　5、既往有分裂情感性精神障碍的病史，现在需继续服药治疗或防复发的。

　　评定标准：符合第1条＋第2-5条中的一条。

　　偏执性精神病：

　　1、符合偏执性精神病的诊断标准，且在门诊或住院病历中有明确的诊断（如门诊病历需提供诊断证明），系统药物治疗三个月以上；

　　2、既往有偏执性精神病的病史，现在症状未缓解、残留或再现的；

　　3、既往有偏执性精神病的病史，现在因患该精神障碍失去工作能力，社会功能衰退的；

　　4、既往有偏执性精神病的病史，现在自知力未恢复的；

　　5、既往有偏执性精神病的病史，现在需继续服药治疗或防复发的。

　　评定标准：符合第1条＋第2-5条中的一条。

　　双相（情感）障碍：

　　1、符合双相（情感）障碍的诊断标准，且在门诊或住院病历中有明确的诊断（如门诊病历需提供诊断证明），系统药物治疗三个月以上；

　　2、既往有双相（情感）障碍的病史，现在症状未缓解、残留或再现的；

　　3、既往有双相（情感）障碍的病史，现在因为患该精神障碍失去工作能力，社会功能衰退的；

　　4、既往有双相（情感）障碍的病史，现在需继续服药治疗或防复发的。

　　评定标准：符合第1条＋第2-4条中的一条。

　　癫痫所致精神障碍：

　　1、符合癫痫所致精神障碍的诊断标准，且在门诊或住院病历中有明确的诊断（如门诊病历需提供诊断证明），系统药物治疗三个月以上；

　　2、既往有癫痫所致精神障碍的病史，现在症状未缓解、残留或再现的；

　　3、既往有癫痫所致精神障碍的病史，现在因为患该精神障碍失去工作能力，社会功能衰退的；

　　4、既往有癫痫所致精神障碍的病史，现在需继续服药治疗或防复发的。

　　评定标准：符合第1条＋第2-4条中的一条。

　　精神发育迟滞：

　　1、符合精神发育迟滞的诊断标准，且在门诊或住院病历中有明确的诊断（如门诊病历需提供诊断证明），系统药物治疗三个月以上；

　　2、既往有精神发育迟滞的病史，现在症状未缓解、残留或再现的；

　　3、既往有精神发育迟滞的病史，现在因为患该精神障碍失去工作能力，社会功能衰退的；

　　4、既往有精神发育迟滞的病史，现在需继续服药治疗或防复发的。

　　评定标准：符合第1条＋第2-4条中的一条。

　　二十七、原发性醛固酮增多症

　　必要条件：

　　早期仅有高血压症状，以后出现阵发性肌无力、麻痹、手足搐搦、肌肉痉挛、多尿、心律失常等表现，门诊或住院病历中诊断为原发性醛固酮增多症。

　　参考条件：

　　1、血液检验：出现血醛固酮增高、血钾降低；

　　2、尿液检验：出现尿醛固酮增高、尿钾高；

　　3、安体舒通试验：阳性；

　　4、B超、CT、MRI等影像学检查显示肾上腺病理性改变。

　　评定标准：必要条件＋参考条件二条。

　　二十八、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症

　　必要条件：

　　1、早期表现乏力、无力、精神萎靡、食欲不振、体重下降等；

　　2、典型表现：

　　（1）皮肤粘膜色素沉着；

　　（2）低血压、心脏小；

　　（3）低血糖；

　　（4）食欲减退，加重时恶心、呕吐、偶有腹痛、腹泻；

　　（5）淡漠，肌无力；

　　（6）女性闭经、男性阳痿；

　　（7）免疫功能降低；

　　（8）肾上腺危像。

　　参考条件：

　　辅助检查：

　　（1）胸部X线心影缩小

　　（2）血常规异常

　　（3）低血钠、高血钾，低血糖，有时高血钙

　　（4）ACTH兴奋试验示低反应或无反应；

　　（5）血浆基础ACTH测定明显升高

　　（6）CT、MRI检查有利于诊断。

　　评定标准：必要条件＋参考条件至少三条。

　　二十九、系统性红斑狼疮

　　1、颊部红斑：固定红斑、扁平或高起，在两颧突出部位；

　　2、盘状红斑：片状高起于皮肤的红斑，黏附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕；

　　3、光过敏：对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到；

　　4、口腔溃疡：经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性；

　　5、关节炎：非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛，肿胀或积液；

　　6、浆膜炎：胸膜炎或心包炎；

　　7、肾脏病变：尿蛋白﹥0.5g/24小时或+++或管型（红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型）；

　　8、神经病变：癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱；

　　9、血液学疾病：溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少、或血小板减少；

　　10、免疫学异常：抗ds-DNA抗体，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性（包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物，或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性）；

　　11、抗核抗体：在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗滴度异常。

　　评定标准：在排除外感染、肿瘤和其它结缔组织病后，符合至少四条。

　　三十、系统性硬化症

　　必要条件：

　　近端皮肤硬化：对称性手指及掌指（跖趾）关节近端皮肤增厚、紧硬，不易提起；类似皮肤改变可同时累计肢体的全部、颜面、颈部和躯干。

　　参考条件：

　　（1）指端硬化：硬皮改变仅限于手指；

　　（2）指端凹陷性瘢痕或指垫变薄或消失；

　　（3）双肺底纤维化。

　　评定标准：必要条件＋参考条件至少二条。

　　三十一、多发性硬化

　　1、临床病史一年以上，出现因多个脑神经受累而造成的肢体瘫痪、视力障碍、眼肌麻痹、共济失调、感觉障碍等症状，门诊或住院病历中诊断为脑白质多发性硬化。

　　2、CT或MRI检查：显示病灶并明确部位。

　　评定标准：符合上述条件二条。

　　三十二、震颤麻痹

　　评定标准：临床病史一年以上，出现震颤、强直、运动迟缓、姿势步态异常等临床表现，门诊或住院病历中诊断为震颤麻痹。

　　三十三、运动神经元病

　　评定标准：出现上运动神经元和/或下运动神经元病损的选择运动系统性损害。

　　三十四、结核病

　　1、典型结核临床症状和X线表现及相关辅助检查；

　　2、抗结核治疗有效；

　　3、临床可排除非感染性肺部疾病；

　　4、PPD（5TU）强阳性、血清抗结核抗体阳性或结核T细胞斑点实验阳性；

　　5、痰结核菌PCR+探针检测呈阳性；

　　6、支气管肺泡灌洗液或其它分泌物、体液检出抗酸杆菌；

　　7、组织病理证实为结核病变。

　　评定标准：符合第1-5条中三条或第6-7条中一条。