火灾事故调查报告15篇
火灾事故调查报告15篇
在学习、工作生活中,大家逐渐认识到报告的重要性,多数报告都是在事情做完或发生后撰写的。那么报告应该怎么写才合适呢?下面是小编为大家整理的火灾事故调查报告,希望对大家有所帮助。
火灾事故调查报告1
Xxxx木工班组仓库火灾事故调查报告
一、 事故概况
1、 事故工程概况
① 事故项目名称:
② 施工内容:主体结构施工、内外墙装修等
③ 项目概况:建筑面积 ㎡,地下二层局部地下一层,地上由xxx层非超限高层和xx超限高层组成。
2、 事故再现描述
经过事故现场勘察、现场证人证言得出事故发展概况:20xx年 x月x日上午x点x分左右,项目部管理人员xxx发现凤凰美地xxx班组仓库发生火灾,随后火苗向临边房间蔓延,最终火势蔓延至整个仓库,xxx发现仓库起火后第一时间通知项目部总指挥xxx,xxx立即将灭火人员分为两组,一组马上采用灭火器进行灭火,另一组立即启动xxxx路消防栓进行灭火。与此同时,项目部相关人员在第一时间拨打了火警电话,经项目部全体管理人员及消防部门全力进行扑救,火灾持续二十分钟,至7:30分火灾全部扑灭。经事后调查,本次火灾事故未造成人员伤亡,过火面积约xxxm2,直接经济损失约xxx元。
二、 事故原因分析
1、 直接原因
Xxx(木工)早上七点进入仓库取工具准备去上班,进入仓库后不慎将烟头扔在仓库编织袋上,xxx在不知情的.情况下离开
仓库,离开仓库后编织袋开始起火,并蔓延至仓库夹芯板,导致仓库起火。
2、 间接原因
①xxx作为班组长安全意识淡薄,吃烟头未熄灭后就随手丢弃。②项目部安全管理人员疏于对班组的管理,缺乏消防知识安全交底,仓库及仓库周围严禁携带火种。
三、 事故教训及整改措施
①尽管本次火灾得到了及时扑救,且未造成人员伤亡,但也给我项目部乃至全公司的安全管理又一次敲响警钟,认真牢记本次事故教训,始终坚持“安全第一,预防为主,综合治理”的方针,②立即组织项目管理人员、施工班组全体施工人员进行消防安全教育,坚持事故“四不放过原则”。③由项目经理组织全体管理人员对施工现场安全文明施工管理进行专项检查,不留隐患死角,绝不能走过场。④对生活区宿舍及库房进行全面排查,大功率电器一律没收,对使用者发现一次罚款5000元。
四、 事故处理建议
为了避免类似事故的再次发生,同时对其他班组及管理人员再一次敲响警钟,对事故直接责任人xxxx罚款壹万元整(10000.00元),以儆效尤。
Xxxxx
Xx年x月xx日
火灾事故调查报告2
xxxx年12月11日1时26分许,深圳市光明新区公明办事处根竹园社区,深圳市荣健农副产品贸易有限公司(以下简称荣健公司)下属的荣健农副产品批发市场(以下简称荣健市场)发生重大火灾事故,造成16人死亡、5人受伤,过火面积1290平方米,直接经济损失1781.2万元。
事故发生后,省委、省政府高度重视,省政府成立了深圳市“12·11”重大火灾事故调查组(以下简称事故调查组),由省安全监管局牵头组织事故调查,省安全监管局局长黄晗任事故调查组组长,省监察厅、省公安厅、省安全监管局、省法制办、省总工会等部门和深圳市政府负责同志参加。事故调查组邀请了省人民检察院派员参加,并聘请专家组协助调查。
事故调查组通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证,查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时,针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。近日,省政府批复同意了该起事故的'调查报告,认定这起事故是一起违法搭建、消防安全责任不落实、管理不到位等原因造成的生产安全责任事故。现将有关事故调查和处理情况公开如下:
一、事故原因
(一)直接原因。
经现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证,认定事故直接原因是荣健市场b区a栋a56号商铺西南角上方的自制冷藏室空气冷却器电源线路短路引燃商铺内可燃物蔓延成灾。
(二)间接原因。
1.荣健公司安全生产主体责任不落实。
(1)安全意识淡薄。荣健公司作为荣健市场建设、经营和管理单位,严重违反安全生产法律法规,为了自身经济利益而无视消防安全;法定代表人许日送在事故发生后,未能组织员工进行有效疏散和初起火灾扑救,反而擅自驾车离开现场逃往外地。
火灾事故调查报告3
一、发生经过
1.日期:20xx-年4月23日
2.时间:上午6时30分
3.地点:深圳xx18楼楼顶
4.情况叙述:xx楼顶14号冷却塔的木质结构塔顶以及部分外壳被发现彻底烧坏。起火原因和责任人不明。此事已报告警署和保险公司。出事原因待查。
二、抢修措施
事故已立即向警署、消防部门和保险公司汇报,并在现场拍下照片。目击者的口供也已记录下来。
我们已与维修承包商就此举行特别会议,安排人员进行抢修,清理现场。会议记录参见附录一。空调系统的正常供应和运作没有受到影响。
我们已与HVC(4)进行详细讨论,并制定具体措施,加强对保安人员和楼顶巡视的管理,并决定在大楼外围以及楼顶死角处增设巡视点。
三、调查结果
夜间13时至早上7时,xx一般无需使用水冷却装置,因而其相关冷却塔也不必运转。
操作员一般会关掉楼顶配电间内的配电板。正如4月21晚发生的那样,一旦把选择开关调至“关”的位置,就会使主电源接触点打开,对外的电线和设备便会断电.
附录三中的照片可以说明冷却塔电线被烧坏的情况。这些照片显示,分线箱内部仍然清洁,而表面似乎严重烧坏。这表明,起火原因很可能来自外部,而不是由内部的电路设备和电线引起。这从附录中的照片可以得到证实,照片上显示了冷却塔内部控制器和开关设备的情况 。
我们曾怀疑事故由雷电引起,但现已排除了这一可能性,因为大楼完全受到避雷装置的保护,而避雷装置也定期接受检查和维修。
四、结论
根据上述调查结果,我们的结论是,分线箱外部首先起火,继而蔓延至冷却塔的其他部位。因而我们认为,此次事件很有可能是人为的蓄意破坏。
五、建议
就短期来说,我们已决定在现有冷却塔的`木质结构部分刷上防火漆加以保护。具体的施工情况已和大楼总承包商共同商定,其他必要的工作正在安排。
在安全方面,我们同意管理部门的意见,楼顶所有出口处均应安装“detex”锁和遥控警报器。此外,我们还认为,通向楼顶的通道应设有闭路电视机进行监视。
从长远来说,我们正在就使用ADS组合型冷却塔的可行性进行研究。这种冷却塔和我们现有的冷却塔不同,由于塔身没有木质结构部分,因而在防火、防日晒雨淋和防菌方面效果更佳。
火灾事故调查报告4
一、事故概况
12月2日上午8:20分左右,xxx有限公司7名工人在绿热能供热站,7.2米平台除氧器部位动火作业时没有注意到下面平台有易燃品油漆,在动火作业时火星掉进油漆桶致使油漆桶着火。
二、事故原因分析
1、施工人员明建在电焊气割作业之前没有仔细认真对周围作业环境进行检查和清扫,仍然存有可燃物空油漆桶,是造成此起事故的直接原因。
2、跟班队长对电焊气割要求管理不严,执行措施不严,工作不细,造成施工现场作业人员马虎从事,安全负责人波没有有效的监管是造成此起事故的间接原因。
三、事故责任划分
1、电焊工明建杜忠军作业前没有严格按照措施要求将所有易燃物品清理出施工区域,对事故的发生负有直接责任。
2、安全负责人波对明建没有按照措施要求的作业行为进行有效监管,对事故的发生负有主要责任。
3、项目部对员工管理不严,教育不够,没有严格按照措施施工,现场管理不到位,安全防意识淡薄,负有教育管理不到位的责任。
四、事故防措施
1、电焊气割作业前必须彻底清理出作业地点及其附近的易燃易爆物品。
2、施工现场必须配备足量合格的灭火器、防火沙、水源等消防设施和设备。
3、严格执行《电焊气割作业安全技术措施》中规定的`其他条款。
4、加强对措施的学习贯彻,提高安全意识和防能力,杜绝事故的发生。
五、事故体会与感想
通过此起未遂事故可以想象:
如果此事扩大酿成火灾,后果真是难以想象。火灾后将产生大量的有毒有害气体一氧化碳,会给安全生产及职工的生命财产带来巨大的损失。所以必须严格按照措施,进行作业,严抓现场管理,加强互保联保,杜绝此类事故和现象发生。
火灾事故调查报告5
一、前言
上海静安火灾是xx年来发生的最为严重的火灾事故。其人员伤亡,财产损失以及所造成的社会影响都是近期舆论讨论的焦点。静安火灾已经过去,但是这件事故却没有真正完结,紧接着而来的是对死者的悼念,对生者的安慰和对人们和政府的警示,责任重于泰山。
调查的目的:将以互联网为主要资源,完成一轮整体的报告,将整个静安事故的前后因果展示给大家,并提出我们小组成员对于这次事故的意见。
调查的意义:锻炼我们小组成员搜集资料,整合资料以及分析资料的'能力,体验分工合作带来的好处,并且通过互联网的调查,体会对资料的筛选过程,了解调查的基本事项以及书写调查报告书的格式。
二、火灾原因
2名电焊工违规实施作业
经过初步分析,起火大楼在装修作业施工中,有2名电焊工违规实施作业,在短时间内形成密集火灾。
这起事故还暴露出5个方面的问题:电焊工无特种作业人员资格证,严重违反操作规程,引发大火后逃离现场;装修工程违法违规,层层多次分包,导致安全责任不落实;施工作业现场管理混乱,安全措施不落实,存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为;事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料,导致大火迅速蔓延;有关部门安全监管不力,致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗,对停产后复工的项目安全管理不到位。
三、营救过程
政府:
1、下午2时5分左右楼层发生火灾
2、14时16分,接到火警报警电话
3、火警之后的第18分钟,有消防车辆出现在火灾现场进行救援。紧接着救护车赶到,消防车利用水枪救火,并冲入大楼救人。
4、14时40分许,警用直升机也已经赶赴现场
5、15时30分利用高架云梯和高压水枪开始控制火势
6、15时50分三架警用直升机已经飞抵着火大楼的顶部,实施索降救援被困在楼顶的居民。
7、16时,警用直升机飞离顶楼。
8、18时30分,火势基本扑灭后,消防人员及时进入火灾现场,逐层收拾残火,仔细搜救各楼层的居民,200官兵挨家挨户搜救;45个消防中队122辆消防车出动,救出100余人
居民自救:
1、理智的受灾人果断关闭电源和煤气,用湿毛巾掩面
2、不少人都是发现火情后直接跑到楼外脚手架上以求逃生
3、有人从楼上跳下去
4、跑到楼顶呼救
5、在原地等待救援
四、灾后安置和赔偿工作
伤员救治:
上海市卫生系统第一时间全力以赴救治伤员,120市医疗急救中心调集30辆救护车抢救、转运伤员和投入应急保障工作。九家接治伤员医院的医务人员彻夜未眠,全力救治火灾受伤者。
灾民安置:
紧急安排16家宾馆的700余个房间,将发生火灾大楼以及同小区另外两栋大楼的居民800余人紧急安置到宾馆中。对于当晚有30多户找不到亲人的受灾户,静安区安排专人陪同他们到医院、接待点和各安置点寻找亲人,开展心理疏导等工作。16日上午,静安区安排寻亲者到殡仪馆认领遇难者。与此同时,静安区已经将第一批临时救助款送到居民手上,并在全区募捐首批240余万元善款。
赔偿事项:
静安区“11·15”善后工作小组公布了每位遇难者96万元赔偿和救助金的具体构成。除去政府综合帮扶和社会爱心捐助资金31万元以外,事故责任单位将承担65万元的一次性死亡赔偿金。据介绍,包括火灾中遇难死亡的赔偿金在内,受伤人员的伤残赔偿、失火房屋和财产损失赔偿金都将全部由事故单位进行赔偿。平安保险上海分公司成立了重大应急小组,统计事故伤亡人员名单,并及时提供理赔服务。该公司人员已经前往相关医院,确认客户信息,可提供现场理赔。另外,该公司还在3个居民安置点设立了理赔临时受理小组。太平人寿上海分公司也成立应对小组,由客户部门核实客户信息并负责理赔。
火灾事故调查报告6
一、事故概况
20xx年xx月xx日12点50分,xx公司xx厂房电机短路起火。该位置系两面铁皮夹泡末的非阻燃材料,因高温作用,墙体内的泡末燃烧,高温拌发大量烟尘产生,引燃室内的地毯和木地板。
xx公司xx厂房车间本就是一个封闭的空间,xx室又进一步形成一个更为封闭小空间,致使浓烟积蓄更多,对救援带来极大的阻挠。
20xx年xx月xx5日12:55:28,xx消防队接到报警电话,称xx公司xx厂房发生火灾。xx消防队立即组织两车九人赶赴火灾现场,于12:57:32出b区大门;于12:58:57过a区大门;于12:59:25过a区二门;于12:59:34过a区地磅房;于12:59:40过a区xx部电工班门口;于12:59:54过xx厂房门口并到达火灾现场。
到场后,由于室内烟雾非常浓,起火点与起火物质均不明确,又被该分厂人员告知用水施救会损坏设备,针对此情况,消防人员采用灭火器实施救援。在使用大量灭火器无效的情况下,经现场请示温总,立即使用水进行施救,在尽量保证设备的情况下于13:27分左右将火扑灭。在明火扑灭后,江津消防支队德感中队13:30分左右也到达了现场,他们立即使用专业排烟设备进行排烟,通过较长时间的排烟,顺利将室内烟雾排空,使得此次火灾事故得以成功处置,并将财产损失降到最低。
事后,我队对火灾现场进行了初步勘察,从火灾现场痕迹来看,有可能是
该厂房旁的空气压缩机过热发生故障造成电气线路短路起火,并引燃地面油污和隔热层里的泡沫,且现场可能工作人员缺位,未能及时发现火情,从而造成了火势的蔓延、扩大。
同时,通过此次火灾事故,我们也要从中吸取教训,各单位对各类电气设施,特别是重点部位和死角的电气设施要加大检查力度,及时发现和排除隐患。作为我们职能部门,也需要加大对各单位的督促、检查、考核力度,共同努力,确保公司的生产安全。
二、事故原因分析
(一)起火原因
火灾救援后,我队对火灾现场进行了初步勘察,从火灾现场痕迹来看,基本可以确定是该厂房旁的空气压缩机过热,发生故障造成电气线路短路起火。在xx室当班工作人员xxx部测试组——xxx的证词材料中,也提到是“5月5日12点50分左右,我到达p300仪器室门口时听到有异响,马上去查看,看到空压机起很大的火。”
(二)火灾扩大的原因
1.火灾未能及时发现
由于是大功率电器设备短路起火,温度应该很高,高温引燃地面油污和隔热层里的泡沫,且现场工作人员缺位。p300仪器室当班工作人员xxx部测试组——谢武俊的证词材料中,也提到是“xx月xx日12点50分左右,我到达p300仪器室门口时听到有异响,马上去查看”可以说明他是在12:50左右“到达”现场,其真正起火时间现场并没有任何人。由于未能及时发现火情,从而造成了火势的蔓延、扩大。
2.火灾现场的建筑材料违反消防要求
从火灾现场来看,其建筑材料是以双层薄铁皮加聚氨酯泡沫保温材料,这种材料严重不能阻燃,并且一遇见高温就能融化、自燃并伴生浓烟。
生产现场铺设地毯也不符合消防安全规定。类似这样多油雾的磨齿间内,空气中的油雾浓度相对较大,铺设地毯不利于消防安全。
3.建筑结构违反消防要求
无消防通道,无通风口,完全在半密闭的恒温间内,再次密闭成一单独空间。这样的建筑形式导致内部空气不能有效流通,高温后极可能引起易燃物质自燃,并有毒烟雾不能及时、有效、快速排出,容易造成人员窒息伤亡。
三、起火部位起火点的认定
1.据查,xx室当班工作人员xxx部测试组——xxx的证词材料中,提到是“xx月xx日12点50分左右,我到达xx室门口时听到有异响,马上去查看,看到空压机起很大的火,我立即关闭附近电源”。
2.经过现场勘察,可以确认xx机的电机部分已经完全烧毁、融化;相邻的电路设施也是完全烧毁。
3.空气压缩机邻近的铁皮墙面油漆与其他过火地方的墙面油漆完全不一样。是一种重度烧毁的迹象。
4.由xx机至平台,一路过火迹象明显。
基于以上原因,可以认定xx公司xx火灾事故起火点为:xx室后,xx机起火。
四、起火原因调查
围绕起火部位和起火点,我们对可能的四种起火原因(纵火、烟头起火、自燃、电线短路起火)进行了认真的调查。
1.排除纵火
据查,火灾时在起火部位附近有工作人员正在加班,并有监控录象可以证明,无有意纵火迹象,可排除纵火。
2.排除烟头起火
据查,xx公司及xx分公司、xx部均明确要求工人不准在生产区内吸烟,调查中没发现有人在生产区内吸烟。
在场人虽均证实,火灾发生前未闻到焦味及见到烟等异常情况,从火灾发生的过程看,起火较突然,不存在阴燃起火特征。
据此,可排除烟头引起火灾的可能。
3.排除自燃起火
据查实,现场基本无自燃物品,不具备自燃的`条件,可排除自燃起火。
4.电器短路引起火灾的调查分析
据查,起火部位可以认定xx公司xx火灾事故起火点为:xx室后,xx机起火。据资料显示:电源线发生短路时,短路点会产生电弧或电火花,其温度可达20xx~7000℃。完全能够融化铁、铜等金属物质。
经现场勘察,起火点空气压缩机的电机外壳已经完全融化,那么基本可以断定,正是由于空气压缩机的电机短路,产生20xx~7000℃的高温后,直接融化掉了电机外壳,引发火灾。
五、火因分析意见
综上所述,经大量的调查分析,我们排除了纵火、遗留烟头起火、自燃引起这次火灾,我们认为:xx公司xx火灾是xx室后,xx机的电机短路,产生至少20xx~7000℃的高温后,直接融化掉了电机外壳。高温引燃大量使用的建筑材料双层薄铁皮加聚氨酯泡沫墙体,拌生浓烟,引发火灾。
六、事故责任及处理意见
一)事故认定:
1.次事故系电器短路引发,但在设备运转的时候,设备现场负责人员离开,未对设备起到监管的作用,致使大火蔓延,有失职行为。
2.火灾发生后,未第一时间向消防队报警。
3.公司消防人员到达现场后,火灾发生场地负责人未及时向消防人员通报现场情况,致使消防人员在不知情的情况下,对火灾现场内被燃烧的xx机及气罐实施零距离救援,虽未造成重大爆炸伤亡事故,但此事故现场负责人应负知情不报,隐瞒重大危险源,极度不配合事故救援的责任。
二)处理意见:
1.对现场工作人员xxx给予1000元经济处罚。
2.对xx管理部根据xx企(20xx)xx号文件精神进行考核处理(发生万元以下的火灾扣500—1000元;万元以上的,每万元增扣500元)。
3.责成该部进行书面检讨,并报公司防火委员会。
火灾事故调查报告7
一、事故概况
1、事故工程概况
①事故项目名称:
②施工容:
主体结构施工、外墙装修等
③项目概况:
建筑面积xx㎡,地下二层局部地下一层,地上由xxx层非超限高层和xx超限高层组成。
2、事故再现描述
经过事故现场勘察、现场证人证言得出事故发展概况:
20xx年xx月xx日上午x点x分左右,项目部管理人员xxx发现凤凰美地xxx班组仓库发生火灾,随后火苗向临边房间蔓延,最终火势蔓延至整个仓库,xxx发现仓库起火后第一时间通知项目部总指挥xxx,xxx立即将灭火人员分为两组,一组马上采用灭火器进行灭火,另一组立即启动xxxx路消防栓进行灭火。与此同时,项目部相关人员在第一时间拨打了火警,经项目部全体管理人员及消防部门全力进行扑救,火灾持续二十分钟,至7:30分火灾全部扑灭。经事后调查,本次火灾事故未造成人员伤亡,过火面积约xxxm,直接经济损失约xxx元。
二、事故原因分析
1、直接原因
xx早上七点进入仓库取工具准备去上班,进入仓库后不慎将烟头扔在仓库编织袋上,xxx在不知情的情况下离开仓库,离开仓库后编织袋开始起火,并蔓延至仓库夹芯板,导致仓库起火。
2、间接原因
①xxx作为班组长安全意识淡薄,吃烟头未熄灭后就随手丢弃。
②项目部安全管理人员疏于对班组的管理,缺乏消防知识安全交底,仓库及仓库周围严禁携带火种。
三、事故教训及整改措施
①尽管本次火灾得到了及时扑救,且未造成人员伤亡,但也给我项目部乃至全公司的'安全管理又一次敲响警钟,认真牢记本次事故教训,始终坚持安全第一,预防为主,综合治理的方针。
②立即组织项目管理人员、施工班组全体施工人员进行消防安全教育,坚持事故四不放过原则。
③由项目经理组织全体管理人员对施工现场安全文明施工管理进行专项检查,不留隐患死角,绝不能走过场。
④对生活区宿舍及库房进行全面排查,大功率电器一律没收,对使用者发现一次罚款5000元。
四、事故处理建议
为了避免类似事故的再次发生,同时对其他班组及管理人员再一次敲响警钟,对事故直接责任人xxxx罚款壹万元整,以儆效尤。
xxx
20xx年xx月xx日
火灾事故调查报告8
20xx年4月22日9时13分左右,江苏德桥仓储有限公司储罐区2号交换站发生火灾,事故导致1名消防战士在灭火中牺牲,直接经济损失2532.14万元人民币。
依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规的规定,20xx年4月23日,泰州市人民政府成立了以分管副市长任组长,市政府副秘书长、市安监局局长任副组长,市公安局、监察局、安监局、总工会、环保局、质监局、靖江市政府分管负责人等为成员的泰州市人民政府江苏德桥仓储有限公司“4·22”较大火灾事故调查组(以下简称:事故调查组),开展事故调查工作。同时邀请泰州市人民检察院派员参加,聘请5位专家组成专家组参加事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证和专家分析,查明了事故原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位和有关责任人员的处理建议,并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下:
一、企业基本情况
(一)事故单位情况
1.江苏德桥仓储有限公司
(1)建设情况:该公司于20xx年5月通过新建液体化工罐区及配套码头工程项目的立项。20xx年12月取得土地使用手续。20xx年8月取得建设工程规划许可手续。该公司库区由中建工业设备安装工程有限公司设计。分2期工程建设,其中:一期于20xx年11月开工,建设立式储罐42只及辅助设施,储罐总容量约12.6万立方米,于20xx年11月竣工。20xx年1月和20xx年1月,一期续建和二期先后开工,建设立式储罐82只、球罐21只及相关辅助设施,储罐总容量约45.7万立方米,于20xx年11月竣工。
(2)罐区布局情况:罐区分南、北2个罐区,共有11组罐组。现有储罐139只并单独编号,储存能力约54.75万立方米。其中:北罐区由东向西依次为11罐组、12罐组、13罐组、14罐组、15罐组,共5组罐组,52只立式储罐;南罐区由东向西依次为21罐组、22罐组、23罐组、24罐组、25罐组(2505-2510储罐建成后拆除)、9罐组(球罐),共6组罐组,66只立式储罐,21只球罐。罐区内还设置了泵房、集污池、1号交换站、2号交换站等相关辅助设施。
(3)事故交换站情况:2号交换站位于24罐组围堰北侧,为四周敞开彩钢瓦屋顶结构,是码头与罐区、罐区与发车台、储罐与储罐之间物料装卸、倒罐的中转站。交换站有发车泵36台,发船泵6台。有12根固定钢管通向码头,36根固定钢管通向发车台,58根固定钢管通向罐区13、14、15、23、24、25罐组。物料的装卸、倒罐通过交换站内24根金属软管进行转接。
交换站内周边及管道下方设有地沟,用于收集管道转接时渗漏的物料和清洗管道的污水。地沟内污水直接排入交换站东南角的污水井,再泵入污水处理站。
2.华东建设安装有限公司
华东建设安装有限公司(以下简称:华东公司)成立于20xx年11月7日,位于南通市通州区平潮镇文峰路1号书香华庭1幢201铺。具有化工石油工程施工总承包壹级、化工石油设备管道安装工程专业承包壹级等资质。华东公司除本公司直接承揽工程外,另外还同意顾炎坤等7人以本公司名义承揽工程,从中收取管理费。
(三)事故区域改造工程情况
13罐组的8只甲醇储罐没有连接至发车系统,甲醇需通过倒罐发车,为减少倒罐环节,德桥公司副总朱金根与储运部副主任邵建伟商定对2号交换站管道进行改造,将8只甲醇储罐连接至发车泵。20xx年4月19日,朱金根电话联系黄德泉,要求派人对2号交换站管道进行改造。黄德泉经请示顾伟后,安排许雷(装配工)、申金华(电焊工)、陆军(打磨工)3人于4月21日到德桥公司施工。(四)事故发生前罐区物料储存情况罐区储存了汽油、石脑油、甲醇、芳烃、冰醋酸、醋酸乙酯、醋酸丁酯、二氯乙烷、液态烃等25种危险化学品,共计21.12万吨,其中:油品约14万吨,液态化学品近7万吨,液化气体约1420吨。
(五)事故发生前的现场作业情况
事故发生前,2号交换站内存在4种作业。
1.过驳作业。从4月22日3时13分开始,赣华强化016(船名)卸醋酸乙酯600吨至2307储罐。从4月22日6时34分开始,海油318(船名)卸汽油500吨至2411储罐。作业持续到4月22日事故发生时。
2.倒罐作业。从4月21日21时开始,2409储罐与2405储罐之间倒罐汽油760吨,作业持续到4月22日事故发生时。
3.清洗作业。根据邵建伟的安排,4月22日8时15分左右,储运部操作工陈其平、曹旭新、王龙3人开始清洗2507管道(曾用于输送混合芳烃),清洗后的污水直接流入地沟。8时30分左右,陈其平等3人开始打捞地沟及污水井水面上的'浮油。
4.动火作业。根据邵建伟的安排,4月21日12时30分左右,许雷等3人开始改造2号交换站内管道。当天下午,完成了钢管除锈、打磨和刷油漆等准备工作,并将位于2号交换站内东侧2301管道割断,在断口处各焊接一块接口法兰。当日动火开具了《动火作业许可证》,焊接点下方铺设了防火毯。储运部曹旭新负责监火。
4月22日上班后,许雷等3人的工作是继续焊接21日下午未焊好的法兰,并对位于2号交换站东北角1302管道壁底开一直径150毫米的接口(接口距离地面垂直距离约1米,距离地沟水平距离约1米),将1302管道连接到2301管道发车泵上。
4月22日事故发生时,2号交换站共有监泵、清洗、动火、监火8名人员在现场作业。
二、事故经过和救援情况
(一)事故发生的经过
4月21日16时左右,许雷找到邵建伟,申请22日的动火作业。邵建伟在《动火作业许可证》“分析人”、“安全措施确认人”两栏无人签名的情况下,直接在许可证“储运部意见”栏中签名,并将许可证直接送公司副总朱金根签字,朱金根直接在许可证“公司领导审批意见”栏中签名。18时左右,许雷将许可证送到安保部,安保部巡检员刘栋亮在未对现场可燃性气体进行分析、确认安全措施的情况下,直接在许可证“分析人”、“安全措施确认人”栏中签名,并送给安保部副主任何建明签字,何建明在未对安全措施检查的情况下直接在许可证“安保部意见”栏中签名。
4月22日8时左右,许雷到安保部领取了21日审批的《动火作业许可证》,许可证“监火人”栏中无人签字。8时10分左右,申金华开始在2号交换站内焊接2301管道接口法兰,许雷与陆军在站外预制管道。安保部污水处理操作工夏双立到现场监火。
4月22日8时20分左右,申金华焊完法兰后到站外预制管道,许雷到站内用乙炔焰对1302管道下部开口。因割口有清洗管道的消防水流出,许雷停止作业,等待消防水流尽。在此期间,邵建伟对作业现场进行过一次检查。
4月22日8时30分左右,安保部巡检员陈亮、陆银巡查到2号交换站,陆银替换夏双立监火,夏双立去污水处理站监泵,陈亮继续巡检。
4月22日9时13分左右,许雷继续对1302管道开口时,立即引燃地沟内可燃物,火势在地沟内迅速蔓延,瞬间烧裂相邻管道,可燃液体外泄,2号交换站全部过火。10时30分左右,2号交换站上方管廊起火燃烧。10时40分左右,交换站再次发生爆管,大量汽油向东西两侧道路迅速流淌,瞬间形成全路面的流淌火。12时30分左右,2号交换站上方的管廊坍塌,火势加剧。
(二)应急救援情况
1.应急处置情况。
事故发生后,德桥公司现场3名作业人员立即用灭火器对地沟进行灭火;9时15分,现场人员通过对讲机呼叫救火,因地沟全部着火,现场人员撤出2号交换站;
9时16分开始,现场救援人员开启消火栓、消防炮、喷淋系统灭火、降温,呼叫中控室关闭24、22、23、21、25罐组阀门。德桥公司2名操作工进入24罐区关闭2401(储存1309吨汽油)和2402储罐(少量残留汽油)根部手动阀,由于火势较大,未能完全关闭阀门,人员就撤出24罐区。
9时16分,中控室逐一关闭2401、2402、2403储罐罐底电动截断阀,系统显示关闭不成功。9时17分,中控室逐一关闭11、12、21、22、23、24、25各罐组及码头电动截断阀。9时18分,中控PLC信号全部中断。
9时20分,管道烧裂,火势加剧,救援人员全部撤出罐区。2401储罐手动阀仅转动4圈未能完全关闭。中控室向119报警。
2.应急救援情况
9时34分,靖江新港城专职消防队赶到现场灭火。
公安部消防局、江苏消防总队、泰州消防指挥中心先后调集江苏、上海、浙江290辆消防车、1768名消防官兵和专职消防员赶赴现场,将火场划分为东、西、南、北4个战斗段,分区域灭火和冷却。
国家安监总局组织工作组并调集中石化扬子石化等5支危化品专业救援队伍到现场参与救援。
14时,德桥公司组织人员进入罐区,先后关闭了11、12、13、14、15、21、22罐组储罐根部手动阀。
18时,第一次灭火总攻,大幅压缩东西两侧流淌火面积。
23日0时30分左右,第二次灭火总攻,火势减弱。1时,德桥公司有关人员配合消防官兵关闭了24罐组的2401、2403、2404等储罐及23罐组储罐的根部手动阀,火势明显减弱。
23日2时04分,历时近17个小时,现场明火被扑灭。
三、事故性质
(一)事故直接原因
德桥公司组织承包商在2号交换站管道进行动火作业前,在未清理作业现场地沟内油品、未进行可燃气体分析、未对动火点下方的地沟采取覆盖、铺沙等措施进行隔离的情况下,违章动火作业,切割时产生火花引燃地沟内的可燃物,是此次事故发生的直接原因。
(二)事故间接原因
1.德桥公司违规组织作业,事故初期应急处置不当。
(1)特殊作业管理不到位。动火作业相关责任人员朱金根、邵建伟、何建明、刘栋亮等人不按签发流程,不对现场作业风险进行分析、确认安全措施。在《动火作业许可证》已过期的情况下,违规组织动火作业。
(2)事故初期应急处置不当。现场初期着火后,德桥公司现场人员未在第一时间关闭周边储罐根部手动阀,未在第一时间通知中控室关闭电动截断阀,第一时间切断燃料来源,导致事故扩大。德桥公司虽然制定了综合、专项、现场处置预案,并每年组织演练,但演练没有注重实效性,没有开展职工现场处置岗位演练,提升职工第一时间应急处置能力。
(3)工程外包管理不到位。德桥公司对工程外包施工单位资质审查不严,未能发现顾炎坤以华东公司名义承接工程。对外来施工人员的安全教育培训不到位,在21日许雷等人进场作业前,巡检员顾栋对其教育流于形式,未根据作业现场和作业过程中可能存在的危险因素及应采取的具体安全措施进行教育,考核采用抄写已做好的试卷的方式。邵建伟、陈亮2人曾先后检查作业现场,夏双立、陆银先后在现场监火,都未制止施工人员违章动火作业。
(4)隐患排查治理不彻底。未按省、市文件要求组织特殊作业专项治理,消除生产安全事故隐患。德桥公司先后因违章动火作业、火灾隐患等多次被有关部门责令整改、处以罚款。20xx年3月,2号交换站曾因动火作业产生火情。
(5)公司主要负责人未切实履行安全生产管理职责。德桥公司总经理王伟忠未贯彻落实上级安监部门工作部署,在全公司组织开展特殊作业专项治理,及时启用新的《动火作业许可证》;对公司各部门履行安全生产职责督促、指导不到位,未及时消除生产安全事故隐患。
2.华东公司施工现场管理缺失。
华东公司同意顾炎坤以本公司名义承揽工程,收取管理费,但不安排人到现场实施管理。4月21日、22日,许雷等3人进入德桥公司作业前,未安排人到作业现场检查、核实安全措施,对作业人员进行安全教育,及时发现并制止施工人员违章作业行为。
3.靖江经济开发区对安全生产工作部署落实不到位。
靖江经济开发区属于国家级开发区,按照《省政府关于切实加强全省开发区安全生产监管监察能力建设的意见》(苏政发〔20xx〕137号)的要求,应当配备安全监管执法人员不少于9人,但靖江经济开发区管委会只在经发局内
火灾事故调查报告9
20xx年5月18日22时许,---市---职业培训学校发生火灾,无人员死亡。根据《中华人民共和国消防法》《---省消防条例》等有关法律法规的规定,----市人民政府组成“5.18"火灾事故调查组开展事故调查工作,现将情况报告如下: 一、事故发生单位概况
---市----职业培训学校为民办学校,负责人---,办学类型为计算机操作员、焊工、车工,发证机关是--市劳动和社会保障局(批准文号为--劳社技4号,有效期20xx年7月1日--20xx年12月31日)。该校位于---路2789号,路西临街楼房,南北走向,建筑属二级耐火建筑。该校办学场所系租赁,出租单位是---市东郊供销社。东郊供销社建筑用途及分布:一楼为门面房分别承包给6个商户,二楼至四楼及五楼一半被--培训学校租用,二楼为车床操作间、储藏室、办公室、电教室,三楼为焊工操作间和教职工、学生宿舍,四楼及五楼一半为教职工、学生宿舍,五楼另一半为东郊供销社办公室。东郊供销社法定代表人----,经济性质是集体所有制,经营方式为批发、零售,经营范围是百货、农业生产资料、土产、日杂、糖酒、纺织品、五交化、民用建材(经营范围没有场地租赁)。
二、事故发生经过和事故救援情况
5月18日22时许住在三楼的培训学校职工---刚躺下准备睡觉,闻到有烟味就穿上衣服下到二楼车床操作间查看,推开操作间门发现有火光和浓烟后,立即上三楼叫司机和学生并到一楼让值班人员把大门打开,让人员到临近消防一中队报警。当时楼上共有师生26名,听到呼喊后有部分师生跑到楼下。---市消防一中队接到哨兵报警后,立即出动水罐车三辆、抢险救援车一辆,官兵22人赶往现场。22时33分,经过15分钟紧张有序的抢救,剩余被困人员被安全营救,11 23时10分,火势被完全扑灭。
经调查,着火部位位于车床操作间东北角的木质隔断墙,该操作间北墙靠东侧摆放有木质柜子一个,木质柜子西侧有一木质门,靠操作间东墙有木质储物柜12排、靠储物柜停放有一辆自行车、操作间靠南墙自东向西有5个台式车床、靠操作间北墙有2个台式钻床和4个台虎钳。此次火灾过火面积20余平方米,其中储物柜烧毁2排、木质柜子部分炭化、木质隔断已完全炭化。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
事故未造成人员伤亡,直接经济损失600元。
四、事故发生的原因
经询问单位当事人和现场勘查,该火灾系电路老化发生短路起热,引燃木质隔断而发生的。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
(一)单位责任
1、---市---职业培训学校,其教学需要的实习操作场所、食宿场所不能满足消防安全有关规定。建议劳动和社会保障部门根据《民办职业培训学校设置标准》,吊销其民办学校办学许可证。
2、东郊供销社超范围经营,将场地租赁给不具备安全条件的生产经营单位和个人,形成“三合一”场所。同时该单位没有按照《安全生产法》第四十一条的要求对承租其场所的生产经营单位和个人的安全生产工作统一协调管理。建议魏都区政府对其单位相关责任人进行处理。
(二)有关人员责任
1、----,作为---市----职业培训学校负责人,负责学校全面工作,没有认真履行职责,忽视学校消防安全管理,重经营轻安全,未落实消防安全责任。根据《中华人民共和国消防法》、《中华人民共和国刑法》和《河南省消防条例》的规定,----对此火灾事故负有领导责任。根据《---省消防条例》第50条,对其予以行政拘留3日处罚(已执行)。
(2)---,男,汉族。20xx年10月至今,任---区文会办事处安监站站长,负责辖区办事处辖区内生产、经营单位隐患排查和安全生产工作。对事故应负领导责任,建议责令其作出书面检查,并给予诫勉谈话。
12 3、----,男,回族。20xx年12月至今任---区文会办事处副主任(正科级),20xx年7月至今分管安全生产监督管理站。对事故应负重要领导责任,建议责令其作出书面检查。
4、----,男,汉族。20xx年2月至今任---市劳动保障局职业技能开发科负责人(副科级)。对事故应负领导责任,建议责令其作出书面检查。
五、事故教训
这次火灾事故的发生并非偶然,我们必须认真汲取事故教训: 一是各级领导、各有关部门在贯彻“安全第一、预防为主”的方针中,还存在一定的.差距,在实际工作中未把“预防”放在第一位,在切实消除各种事故隐患,扎扎实实做好各项基础工作中还存在薄弱环节。二是一些单位在工作中,没有牢牢树立“安全第一”的思想,安全工作没有落到实处,忽视安全,片面追求经济效益,违反国家有关法规,现场管理混乱,管理不到位,事故隐患仍然很多。三是---市----职业培训学校作为安全生产的主体,安全生产责任制不落实,管理制度不完善,对存在的事故隐患没有及时整改,没有制定各种事故的防范措施,员工缺乏安全知识,安全教育不够。四是各级的安全教育不够。近年来,尽管政府有关部门每年都开展“安全生产月”、“119”消防宣传日等各种安全宣传活动,但从多次发生火灾事故来看,都存在企业员工消防安全意识差,缺乏安全基本常识,不会正确使用安全设施、设备,逃生和自救能力差等问题。
六、事故防范措施
这起事故虽未造成人员伤亡和重大经济损失,但教训十分深刻,如果发现和救援不及时,势必酿成重大消防事故。为防止同类事故的再次发生,提出如下防范措施和整改建议:
(—)各单位要吸取此次事故的教训,健全和落实防火安全责任制,防止类似事故再次发生。同时,要求各单位做好安全生产常识宣传教育,提高全体市民安全防范意识。
(二)各县(市、区)人民政府、各部门要结合隐患排查和百日安全督查,督促学校、旅游、文化娱乐、商场、宾馆、高层楼宇等人员密集场重点开展“三合一”、“四合一”等消防安全隐患排查和专项整治工作,切实消除上述场所和企业中存在的火险隐患。
13 (三)劳动和社会保障部门要根据《民办职业培训学校设置标准》严格民办学校许可证审批手续。同时,按照《----市火灾隐患排查治理工作实施方案》,对由本部门颁发办民办学校许可证的单位,进行一次全面消防隐患排查,对排查出的隐患要及时消除,不能满足消防安全条件的,坚决给予取缔。
(四)公安消防部门要继续深入开展“三合一”、“四合一”消防安全隐患排查治理工作,以车站、商场、市场、宾馆、饭店、歌厅、剧院、医院、学校、网吧、庙宇、教堂、易燃易爆单位和场所为重点,集中力量搞好火灾高发时段、防范薄弱时段的执法检查和夜间突击检查,从严从细,不留死角。
火灾事故调查报告10
20xx年5月18日22时许,xxx市xxx职业培训学校发生火灾,无人员死亡。根据《中华人民共和国消防法》《xxx省消防条例》等有关法律法规的规定,xxxx市人民政府组成“5.18"火灾事故调查组开展事故调查工作,现将情况报告如下:一、事故发生单位概况
xxx市xxxx职业培训学校为民办学校,负责人xxx,办学类型为计算机操作员、焊工、车工,发证机关是xx市劳动和社会保障局(批准文号为xx劳社技4号,有效期20xx年7月1日xx20xx年12月31日)。该校位于xxx路2789号,路西临街楼房,南北走向,建筑属二级耐火建筑。该校办学场所系租赁,出租单位是xxx市东郊供销社。东郊供销社建筑用途及分布:一楼为门面房分别承包给6个商户,二楼至四楼及五楼一半被xx培训学校租用,二楼为车床操作间、储藏室、办公室、电教室,三楼为焊工操作间和教职工、学生宿舍,四楼及五楼一半为教职工、学生宿舍,五楼另一半为东郊供销社办公室。东郊供销社法定代表人xxxx,经济性质是集体所有制,经营方式为批发、零售,经营范围是百货、农业生产资料、土产、日杂、糖酒、纺织品、五交化、民用建材(经营范围没有场地租赁)。
二、事故发生经过和事故救援情况
5月18日22时许住在三楼的培训学校职工xxx刚躺下准备睡觉,闻到有烟味就穿上衣服下到二楼车床操作间查看,推开操作间门发现有火光和浓烟后,立即上三楼叫司机和学生并到一楼让值班人员把大门打开,让人员到临近消防一中队报警。当时楼上共有师生26名,听到呼喊后有部分师生跑到楼下。xxx市消防一中队接到哨兵报警后,立即出动水罐车三辆、抢险救援车一辆,官兵22人赶往现场。22时33分,经过15分钟紧张有序的抢救,剩余被困人员被安全营救,23时10分,火势被完全扑灭。
经调查,着火部位位于车床操作间东北角的木质隔断墙,该操作间北墙靠东侧摆放有木质柜子一个,木质柜子西侧有一木质门,靠操作间东墙有木质储物柜12排、靠储物柜停放有一辆自行车、操作间靠南墙自东向西有5个台式车床、靠操作间北墙有2个台式钻床和4个台虎钳。此次火灾过火面积20余平方米,其中储物柜烧毁2排、木质柜子部分炭化、木质隔断已完全炭化。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
事故未造成人员伤亡,直接经济损失600元。
四、事故发生的.原因
经询问单位当事人和现场勘查,该火灾系电路老化发生短路起热,引燃木质隔断而发生的。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
(一)单位责任
1、xxx市xxx职业培训学校,其教学需要的实习操作场所、食宿场所不能满足消防安全有关规定。建议劳动和社会保障部门根据《民办职业培训学校设置标准》,吊销其民办学校办学许可证。
2、东郊供销社超范围经营,将场地租赁给不具备安全条件的生产经营单位和个人,形成“三合一”场所。同时该单位没有按照《安全生产法》第四十一条的要求对承租其场所的生产经营单位和个人的安全生产工作统一协调管理。建议魏都区政府对其单位相关责任人进行处理。
(二)有关人员责任
1、xxxx,作为xxx市xxxx职业培训学校负责人,负责学校全面工作,没有认真履行职责,忽视学校消防安全管理,重经营轻安全,未落实消防安全责任。根据《中华人民共和国消防法》、《中华人民共和国刑法》和《河南省消防条例》的规定,xxxx对此火灾事故负有领导责任。根据《xxx省消防条例》第50条,对其予以行政拘留3日处罚(已执行)。
(2)xxx,男,汉族。20xx年10月至今,任xxx区文会办事处安监站站长,负责辖区办事处辖区内生产、经营单位隐患排查和安全生产工作。对事故应负领导责任,建议责令其作出书面检查,并给予诫勉谈话。
3、xxxx,男,回族。20xx年12月至今任xxx区文会办事处副主任(正科级),20xx年7月至今分管安全生产监督管理站。对事故应负重要领导责任,建议责令其作出书面检查。
4、xxxx,男,汉族。20xx年2月至今任xxx市劳动保障局职业技能开发科负责人(副科级)。对事故应负领导责任,建议责令其作出书面检查。
五、事故教训
这次火灾事故的发生并非偶然,我们必须认真汲取事故教训:一是各级领导、各有关部门在贯彻“安全第一、预防为主”的方针中,还存在一定的差距,在实际工作中未把“预防”放在第一位,在切实消除各种事故隐患,扎扎实实做好各项基础工作中还存在薄弱环节。二是一些单位在工作中,没有牢牢树立“安全第一”的思想,安全工作没有落到实处,忽视安全,片面追求经济效益,违反国家有关法规,现场管理混乱,管理不到位,事故隐患仍然很多。三是xxx市xxxx职业培训学校作为安全生产的主体,安全生产责任制不落实,管理制度不完善,对存在的事故隐患没有及时整改,没有制定各种事故的防范措施,员工缺乏安全知识,安全教育不够。四是各级的安全教育不够。近年来,尽管政府有关部门每年都开展“安全生产月”、“119”消防宣传日等各种安全宣传活动,但从多次发生火灾事故来看,都存在企业员工消防安全意识差,缺乏安全基本常识,不会正确使用安全设施、设备,逃生和自救能力差等问题。
六、事故防范措施
这起事故虽未造成人员伤亡和重大经济损失,但教训十分深刻,如果发现和救援不及时,势必酿成重大消防事故。为防止同类事故的再次发生,提出如下防范措施和整改建议:
(—)各单位要吸取此次事故的教训,健全和落实防火安全责任制,防止类似事故再次发生。同时,要求各单位做好安全生产常识宣传教育,提高全体市民安全防范意识。
(二)各县(市、区)人民政府、各部门要结合隐患排查和百日安全督查,督促学校、旅游、文化娱乐、商场、宾馆、高层楼宇等人员密集场重点开展“三合一”、“四合一”等消防安全隐患排查和专项整治工作,切实消除上述场所和企业中存在的火险隐患。
(三)劳动和社会保障部门要根据《民办职业培训学校设置标准》严格民办学校许可证审批手续。同时,按照《xxxx市火灾隐患排查治理工作实施方案》,对由本部门颁发办民办学校许可证的单位,进行一次全面消防隐患排查,对排查出的隐患要及时消除,不能满足消防安全条件的,坚决给予取缔。
(四)公安消防部门要继续深入开展“三合一”、“四合一”消防安全隐患排查治理工作,以车站、商场、市场、宾馆、饭店、歌厅、剧院、医院、学校、网吧、庙宇、教堂、易燃易爆单位和场所为重点,集中力量搞好火灾高发时段、防范薄弱时段的执法检查和夜间突击检查,从严从细,不留死角。
火灾事故调查报告11
(一)直接原因。
经现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证,认定事故直接原因是xx市场b区a栋a56号商铺西南角上方的自制冷藏室空气冷却器电源线路短路引燃商铺内可燃物蔓延成灾。
(二)间接原因。
1.xx公司安全生产主体责任不落实。
(1)安全意识淡薄。xx公司作为xx市场建设、经营和管理单位,严重违反安全生产法律法规,为了自身经济利益而无视消防安全;法定代表人许日送在事故发生后,未能组织员工进行有效疏散和初起火灾扑救,反而擅自驾车离开现场逃往外地。
(2)违法建设经营xx市场。xx公司在xx市场建设过程中未办理国土规划相关用地审批、报建手续,未经公安消防部门设计审核和消防验收以及开业前安全检查;违规搭建大量铁皮棚房,顶棚彩钢板大量使用聚氨酯泡沫,内部没有承重墙体和防火分隔,整体互相连通,导致燃烧时释放出大量有毒浓烟并迅速扩散,造成重大人员伤亡。
(3)安全生产责任不落实。xx公司安全管理部门及安全管理人员不明确;日常消防安全检查不彻底,未能及时消除违规住人、用电隐患及消防设施不完善等事故隐患。
(4)用电安全管理混乱。xx公司雇请不具备相应资质的人员违规布设电气线路,导致xx市场存在室外路边低压电缆头制作不规范、敷设高度严重不足,且没有任何防护措施;整体配电干线、入户线敷设方式不符合规范要求;通讯电路与强电线路未分开敷设;电缆线任意接驳、浮拉、拖地、多线缠绕;电源线路绝缘破损、老化未及时进行更换;插座回路未独立安装剩余电流动作保护装置;保护接地线采用缠绕及钩挂方式等大量用电安全隐患。
(5)管理人员安全培训和应急管理不到位。xx公司从未组织xx市场相关人员进行安全用电及消防方面的培训;未按规范要求建设市场消防设施,未安装火灾紧急报警装置,商铺未设置紧急疏散出口,造成人员未能及时逃生。尤其是违规将xx市场内消防栓锁闭,消防水管网总阀未调至最大状态,导致火灾发生后无法及时扑救初期火灾。
2.a56号秦晋果业商铺经营户消防安全责任不落实。
(1)消防安全意识淡薄。a56号商户未履行租赁合同和防火责任书,擅自改变商铺结构,大量使用彩钢板、木材等材料违规搭建阁楼,大量使用聚氨酯泡沫板保温隔热。未对存在的消防隐患进行排查整改消除,尤其是在周边商铺经常性地存在电线开关“跳闸”的情况下,没有引起警醒,及时整改存在的消防安全隐患。
(2)存在“三合一”问题。a56号商户无视消防法律法规要求,将经营、储存和居住场所合为一体,未采取有效防火分隔和消防安全技防措施。尤其是在相关监管部门开展消防安全大排查、大整治和违规住人专项整治后仍拒不拆除和迁出。
(3)违规安装自制冷藏室和配电线路。a56号商户用电安全意识淡薄;聘请无相关资质资格的人员使用铁皮层、聚氨酯泡沫保温层、压缩机、冷凝剂等设备、材料违规自制冷藏室;配电线路使用不阻燃管穿管,线路乱拉乱接;在自制冷藏室及电源线附近堆放可燃物及杂物或可能导致电源线发生机械损伤的物品;未规范安装漏电保护。
3.黄家威违法组装销售自制冷藏室。
黄家威违法组装自制冷藏室卖给a56商铺使用,并负责电线连接工作。经查,该自制冷藏室是一个无生产日期、无质量合格证和无生产厂家的“三无”产品,是引发事故的主要因素。
4.深圳市公明根竹园股份合作公司(以下简称根竹园公司)出租场所消防安全责任不落实。
根竹园公司违法将未办理土地使用证、规划许可证、建设工程许可证等手续、没有消防许可手续的土地及上盖建筑物出租给xx公司建设经营市场。同时,根竹园公司未按照《深圳经济特区消防条例》和《深圳市人大常委会关于加强房屋租赁安全责任的决定》相关规定,对xx公司擅自建设铁皮棚房行为实施有效监督,也未督促承租方及时整改消防安全隐患和向有关部门报告,未履行出租场所消防安全责任。
5.公安消防部门履行消防监督管理职责不力。
(1)XX年1月以前深圳市公安局消防支队原光明消防大队负责公明办事处的消防监督工作,该大队未认真履行职责,对辖区防火监督管理工作监管不力,在发现xx市场未进行消防报建、验收便擅自经营的问题后,未按相关法律法规对该市场实施停产停业的行政处罚,未能有效消除xx市场未经消防许可擅自经营的'问题,工作严重失职。
(2)XX年1月以后深圳市公安局光明分局公明派出所负责辖区(含xx市场)消防监督检查工作,在发现xx市场未取得消防许可而擅自营业的情况下,未按相关法律法规作出处理,未能有效制止该市场消防违法行为和消除该市场长期存在的消防安全隐患问题,工作严重失职。
(3)深圳市公安局光明分局消防监督管理大队负责辖区消防监督检查的业务指导,对公明派出所业务指导不力,未能督促其严格依法实施监管、消除辖区内的重大消防安全隐患。
(4)深圳市公安局光明分局负责辖区消防监督检查指导工作,对公明派出所消防监督管理工作疏于监管。
6.土地监察及规划国土部门对违法建设和违法用地监管不力、指导督促不力。
(1)公明街道办事处执法队对xx市场内违法建设和违法用地行为制止不力、查处拆除不力,对xx市场内违法建设和违法用地规模不断扩大问题失管失控,工作严重失职。
(2)光明新区规划土地监察队未认真履行辖区内规划地违法行为的日常督查职责,对xx市场内长期存在的违建问题失察;对查违中队及公明办事处执法队开展市场违法用地和违法建设巡查检查和查处整改工作指导、督促不力。
(3)深圳市规划和国土资源委员会光明管理局未能正确履行职责,违规为xx市场违法占用位于基本生态控制线内的部分国有未出让土地补办了临时用地手续。
7.环保部门对建设项目环保审批把关不严。
光明新区城市建设局为xx市场违法占用辖区基本生态控制线内的国有未出让土地违法建设补办建设项目环境影响审查批复,存在审核把关不严问题。
8.深圳市市场监督管理局光明分局对xx公司擅自变更登记事项监管不力。
深圳市市场监督管理局光明分局对于xx公司擅自在其登记注册的住所外违法建设大面积铁皮棚房用于经营行为监管不力,日常巡查流于形式。
9.根竹园社区落实安全生产责任制不力。
根竹园社区片面强调增加社区收入而忽视安全生产,安全生产责任制落实不到位;未能严格督促辖区内市场严格落实消防安全和安全生产责任;个别干部涉嫌严重违纪违法,收受xx公司老板许日送的巨额贿赂,为该公司违法建设等行为提供便利。
10.公明办事处存在消防安全监管等方面履职不到位问题。
(1)公明办事处对辖区消防安全工作组织领导不到位,对于辖区消防安全隐患排查整治不彻底,发现xx市场存在消防安全隐患后没有跟踪整改;XX年3月至11月公明办事处在开展火灾隐患重点地区整治和XX年6月至9月在开展安全生产大检查专项行动中,部署工作针对性不强,监督检查措施不力,未能及时消除xx市场存在的重大消防安全隐患问题;违规为xx市场出具相关用地证明材料,并为xx市场办理有关证照和规避违法建设查处,致使该市场存在大量违法建设。
(2)公明办事处消防安全委员会办公室未能认真履行工作职责,没有认真督促成员单位贯彻落实办事处消安委的工作部署;对xx市场长期存在严重消防安全隐患的问题,没有组织协调各职能部门对xx市场彻底整治;协调推进公明办事处消防安全网格化工作不到位;在XX年6月至9月开展的消防安全隐患排查整治专项行动验收过程中流于形式、走过场,排查隐患不彻底、整改不全面、监督检查不力。
(3)公明办事处安全生产委员会办公室没有切实履行安全生产综合督促协调职责;XX年1月接到光明新区安委办《关于加强光明新区xx农副产品批发市场安全生产工作的通知》后,没有组织采取有效措施督促整治;在XX年6月至9月的安全生产大检查专项行动以及日常安全生产检查中,没有督促有关单位整治xx市场长期存在的消防安全隐患。
火灾事故调查报告12
x年1月14日14时40分左右,位于台州温岭市城北街道杨家渭村的台州大东鞋业有限公司发生火灾,火灾过火面积约1080平方米,事故共造成16人死亡,5人受伤。
事故发生后,国务院领导和省委、省政府主要领导高度关注,先后作出重要批示,要求全力做好伤员救治和死者家属抚慰工作,尽快查明事故原因,严肃追究相关人员的责任,全面排查安全隐患,坚决防范重特大事故的发生。台州市和温岭市接到事故报警后,迅速启动应急预案,调集人员和装备,全力开展抢险救援。副省长毛光烈连夜赶至现场指导救治善后及事故调查等工作,并赴医院看望慰问伤员。国家安全监管总局、公安部有关领导也先后抵浙对事故调查相关工作进行指导督办。1月15日下午,李强省长和全省11个市的市长集中参加全国安全生产电视电话会议。会议结束后,李强省长专门对“1.14”事故伤员医治、善后处理、事故原因调查以及立即深入开展安全生产大排查大整治专项行动等工作提出了具体要求。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令493号)和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》(省政府令第310号)等有关法律法规规定,经省政府领导同意,1月14日,省政府成立了由省安监局牵头,省公安厅、省监察厅、省总工会、省消防总队、省人民检察院和台州市相关职能部门组成的事故调查组,并邀请公安部火灾事故调查专家参与,依法对事故原因开展调查、取证、分析、认定等工作。
事故调查组通过开展事故现场勘查、走访调查取证、考察对比同类企业生产现状、组织专家分析论证、查阅相关部门工作台帐资料等工作,经过认真分析和讨论,查明了“1.14”火灾事故发生的经过和原因,认定了事故的性质,分清了事故责任,并根据事故责任,提出了对相关人员的处理意见,以及下一步加强事故防范工作的建议。现将事故调查情况报告如下:
一、事故单位基本情况
(一)企业概况
台州大东鞋业有限公司(以下简称“大东鞋厂”)位于台州温岭市城北街道杨家渭村,系个体私营企业,法人代表林剑锋,股东为林剑锋和林真剑兄弟两人,各持股份50%。大东鞋厂于x年6月10日通过温岭市工商行政管理局登记注册,工商注册号:331081100158634,注册资本108万元,经营范围为鞋制造、销售,营业执照在有效期内。x年6月14日,通过温岭市工商行政管理局营业执照变更登记审核,核准通知文书号:(温工商)登记内变字[x]第2737号。
大东鞋厂雇有员工83名(均未签订劳动合同),主要生产布鞋、休闲鞋和保暖鞋等,x年产值499万元。
(二)厂房租赁情况
x年7月,大东鞋厂租用温岭市城北街道杨家渭村的老村部办公楼作为生产厂房,并经村委会同意使用村部办公楼周边用地1.98亩搭建铁棚(约400平方米)用于生产。
(三)厂房建筑布局情况
厂房主体为砖混结构,坐东朝西,地上共有三层。其中,一层是成品鞋生产车间;二层为半成品加工车间和鞋料仓库。三层南半部为鞋帮加工车间,北半部为卫生间、厨房和休息室。主体厂房建筑中部设有一部连通各层的敞开式楼梯,主体建筑北侧外墙设有一部从二层通往一层的钢质疏散楼梯,二层通往该楼梯的疏散门为卷帘门。主厂房只在首层和二层室内楼梯处各设置1个室内消火栓,但室内消火栓未接入市政消防管网,也未设屋顶水箱,故消火栓处于无水状态。
租赁之初,大东鞋厂未经审批擅自在主体建筑东、南、北三面加建了由单层铁皮棚和砖墙围成的不规则形状违章建筑用作生产,并使用至今。铁皮棚高2米,建筑面积400余平方米。
(四)企业安全监管情况
经查,温岭市城北街道于x年4月与大东鞋厂签订了年度安全生产综合目标管理责任书。驻村干部每月对该企业的消防安全等情况进行检查。记录显示,最近一次检查是x年12月31日,当时检查未发现大东鞋厂存在重大消防安全问题。据调查,大东鞋厂建立以来,当地消防、派出所、安监等相关职能部门均未对该企业进行过消防和安全生产检查,城市管理部门也未对其搭建的'违章铁棚采取过任何处罚和责令拆除的措施。
二、事故发生经过
1月14日,大东鞋厂正常生产。当日下午,在企业车间内上班的员工共有75人(其中,一楼35人、二楼8人、三楼32人),由于学校放假,有6名小孩被员工带至车间。其时厂房内总计有81人。事故发生前,员工王谋文和吴昌玉正在厂房一层东侧铁棚内进行包装作业,吴昌玉负责打小包(即将成品鞋放入鞋盒),王谋文负责打大包(即将鞋盒装入大箱)。当时,在铁棚东北角离空压机约2米远处,共放有打包好的鞋子约600箱。在空压机南侧转角的平台处及废弃流水线西侧,共堆放有打包好待运至仓库的鞋箱300余箱,鞋箱堆高距铁棚顶约1米。14时40分许,面对堆放鞋箱方向作业的吴昌玉突然闻到一股焦味,随即发现靠近东北角流水线处堆放的一排鞋箱着火,便告知王谋文,并随即呼喊附近员工拿灭火器进行灭火。发现火情后,一层成品车间管理负责人余金标闻讯立即拉下配电箱总电闸,正在一层办公室的业主林真剑听到有人喊起火后跑出办公室,随即指挥员工用灭火器进行扑救和抢搬物品。因当日东北风强劲,通过东面砖墙上排风机孔洞进入铁棚,风助火势,浓烟与火焰窜入一楼主厂房迅速蔓延。正在扑救的员工见火势无法控制,便相继逃离,并在厂房外呼喊楼上员工逃生。14时52分,逃离厂房的大东鞋厂员工陈云刚拨通119电话报警。随后,二层和三层部分员工通过二层外侧疏散楼梯或直接跳到一层铁棚顶进行逃生自救,也有部分员工躲在三层房间内等待救援,一些从三层逃至二层的员工因浓烟太大被困二楼不幸遇难。
三、事故原因、责任认定及事故性质
(一)直接原因
位于鞋厂东侧钢棚北半间的电气线路故障,引燃周围鞋盒等可燃物引发火灾。
(二)间接原因
1、大东鞋厂主体厂房未经消防审批,厂房内消火栓形同虚设,各层楼梯未经封闭,疏散楼梯门未采用平开门,存在严重消防安全隐患。厂房内电气线路及用电设备没有专业电工维修保养,线路陈旧、敷设不规范,部分线路未采取穿管等防火保护措施,直接经过存放大量纸箱、成品鞋及可燃杂物等可燃易燃物品的包装车间,导致电气线路起火后迅速蔓延。同时,违规擅自搭建的铁棚更增加了火灾负荷,影响了人员疏散和火灾扑救。
2、大东鞋厂内部安全管理混乱,安全生产主体责任不落实,消防安全无人具体负责,并因计件工资及员工流动性大等原因,企业内部组织管理松散,安全生产责任制、安全生产规章制度均得不到有效执行和落实。
3、温岭市城北街道杨家渭村委会以包代管、放纵违章,未尽安全管理基本职责。杨家渭村委会未履行房屋出租方安全生产管理职责和基层消防安全检查责任,放纵大东鞋厂违章搭建行为,对大东鞋厂长期存在的严重消防安全隐患没有及时劝阻并向上级政府和有关部门报告。
4、温岭市城北街道以及辖区派出所消防安全“网格化”管理工作制度在实际工作中没有很好落实,日常消防和安全生产监督检查不到位。大东鞋厂开办十年来街道有关部门和派出所没有对其进行安全专项检查,仅以驻村干部例行检查代替安全检查,基层政府和相关部门安全管理存在死角盲区,致使大东鞋厂严重消防安全隐患长期没有得到有效整治。
5、温岭市相关部门消防安全监管工作不落实、不到位。大东鞋厂违章搭建行为及企业内部严重消防安全隐患长期没有得到重视和整治,反映出当地消防安全大检查大排查没有真正做到“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”,打非治违和隐患排查治理工作仍不彻底,消防、城管、安监等部门在执法、监管和指导城北街道工作上存在疏漏。
6、温岭市委、市政府对消防安全重视不够,履职不到位。在全省上下认真开展消防安全大排查大整治期间发生重大火灾事故,暴露出当地党委、政府对有关部门和基层街道政府开展消防安全打非治违和隐患排查治理工作督促、指导、检查力度不大、落实不够,基层安全监管仍浮在表面、存在漏洞,隐患排查整治仍不彻底。
(三)事故性质
台州大东鞋业有限公司“1.14”重大火灾事故是一起重大责任事故。
四、对事故相关责任单位和人员的处理意见
(一)追究刑事责任的人员
1、林剑锋,大东鞋厂法人代表、执行董事、经理,企业安全生产第一责任人。对事故发生负有直接责任。
2、林真剑,大东鞋厂股东、监事。对事故发生负有直接责任。
目前上述两人已被公安机关刑事拘留,正在立案侦查阶段。建议依法追究刑事责任,并承担相应的民事赔偿责任。
(二)给予党纪或政纪处理的人员
1、决定给予温岭市市长李斌行政记过处分。
2、决定给予温岭市委常委、常务副市长张永兵行政记过处分。
3、决定给予温岭市副市长陈刚行政警告处分。
4、决定给予温岭市副市长张文洋行政记过处分。
5、决定给予温岭市城北街道党工委书记余海波党内严重警告处分。
6、决定给予温岭市城北街道主任连永明行政记大过处分。
7、决定给予温岭市城北街道常务副主任、消防安全工作站站长、安全生产工作站站长俞抒明行政撤职处分。
8、决定给予温岭市城北街道办事处副主任徐道德行政记大过处分。
9、决定给予温岭市公安消防大队大队长余昌锋记大过处分。
10、决定给予温岭市城市管理行政执法局局长罗新军行政记过处分。
11、决定给予温岭市城市管理行政执法大队城区二中队中队长(原温岭市管理行政执法大队城北中队副中队长)陈云军行政记大过处分。
12、决定给予温岭市安监局局长金良明行政记过处分。
13、决定给予温岭市滨海交警中队指导员(原温岭市城北派出所副所长)徐华军行政记过处分。
14、决定给予温岭市城北街道杨家渭村党支部书记林云辉留党察看一年处分。
15、决定给予温岭市城北街道杨家渭村原村委会主任林德正党内严重警告处分。
(三)对相关单位的行政处罚建议
1、依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定,由台州市安全生产监督管理局对大东鞋厂处以规定上限的罚款。
2、由台州市政府责成有关部门依据相关法律法规规定,对大东鞋厂依法予以取缔。
3、台州市人民政府向省人民政府作出深刻检查,并抄报省监察厅、省安监局。
五、事故整改措施建议
为防范类似事故再次发生,建议温岭市党委、政府抓紧做好以下工作:
(一)搞好安全生产“大教育”,增强全社会防范事故意识。
当地政府和相关部门要充分利用各类媒体大力开展全员、全方位、全过程的安全法规和知识的宣传,运用事故案例血的教训搞好安全警示教育,提高企业管理人员、生产人员以及社会民众的安全防范意识和避险能力,引导企业自觉加强安全管理,整改安全隐患,筑牢预防事故的思想防线。同时,要畅通群众对安全隐患、非法违法行为及事故的举报渠道,充分调动广大群众主动参与监督的积极性,将安全隐患和违法行为有效地置于全社会的监督之下。
(二)开展安全隐患“大整治”,进一步改善安全生产环境。
当地政府要结合当前正在进行的党的群众路线教育实践活动,按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求,持续深入地开展安全生产大排查大整治,严格整改标准,严肃整治责任,真正做到不打折扣、不走过场、不留死角,确保彻底排查整治到位。重点针对本地区小作坊、小企业、出租房、违章建筑等场所设备设施陈旧落后、火灾隐患多、违规违章现象严重等突出问题,借助当前正在开展的“三改一拆”(旧住宅区、旧厂区、城中村改造和拆除违法建筑)、“四边三化”(在公路边、铁路边、河边、山边等区域开展洁化、绿化、美化行动)等工作,搞好整治规划,建立安全隐患台帐,重点治理企业违章违法搭建、安全生产责任制和规章制度不落实、火灾隐患严重、员工安全培训和逃生演练不落实、现场安全管理混乱等问题,坚决清除非法违规生产经营和滋生事故隐患的土壤。
(三)抓好安全责任“大落实”,确保安全监管措施到位。
当地党委政府要正确处理好安全与发展的关系,坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条不可逾越的红线,坚决不要带血的gdp。要建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系,真正将安全生产责任逐级落实到政府、部门、镇街、村居、企业和房东,形成纵向到底、横向到边的安全责任网络,并通过将责任落实情况与诚信体系挂钩,加大企业违法成本等措施,督促辖区各类企业落实安全生产主体责任,保证安全投入到位、安全培训到位、基础管理到位、事故防范到位。要探索实施行政村安全生产两委负责制,建立出租房承租方安全监管和事故连带赔偿承诺制度。
(四)努力构筑安全“大监管”网络,实施安全隐患综合治理。
当地消防、城管、工商、安监等部门要发挥好政府部门安全监管的主导作用,加强源头管控。凡不符合安全生产条件的不得核发相关证照;对于未经过审批擅自投入使用、营业的,一经查实,坚决予以关闭、查封。同时,要根据辖区内“低、小、散”企业量大面广的特点,进一步健全乡镇(街道)安全(消防)网格管理组织,明确职责任务,健全工作机制,通过发挥信息化平台作用,依靠基层网格管理力量搞好动态巡查,真正实现安全隐患和问题的早发现、早处置。
(五)落实安全事故“大防控”措施,建立安全管理长效机制。
当地政府要认真分析当前安全生产形势,全面推进老旧住宅、老旧厂区和城中村安全生产综合整治,借助腾笼换鸟、机器换人等举措施,加快淘汰危及安全生产的高风险产业、工艺和装备,倒逼落后产业转型升级。要综合运用法律、经济、行政等手段和教育、协商、调解等方法,在建设规划、证照核准、消防验收、供电安全、出租房和外来人口管理等方面积极探索常态化管理措施,建立各部门执法联动、管理联抓、问题联治、信息联通的安全生产联合执法机制,着力小企业、小单位、小作坊内部管理松散、非法违规现象普遍等安全生产难点问题,从源头上防控重特大生产安全事故发生。同时,当地安监部门要强化安全生产事故责任追究,对因安全生产工作责任不落实、事故防控措施不到位,发生人员伤亡火灾事故的,要按照“四不放过”的原则,从严追究单位负责人、责任人的法律责任。”
火灾事故调查报告13
一、关于事故的原因及责任
根据消防、公安等部门的勘察认定,本次事故是周惠、谢玉梅(鸿利泡沫坐垫厂员工),用发热的脉烙丝切割海绵泡沫,由于将电压由25伏调至125伏,致使脉烙丝温度过高起火燃烧导致火灾。因此,事故是周惠、谢玉梅违章作业、违规操作造成的。事故责任单位为鸿利泡沫坐垫厂,事故责任人为该厂负责人向永红。周惠、谢玉梅负有直接责任。
二、关于经济赔付责任
按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条规定:生产经营单位发生安全事故造成人员伤亡、他人财产损失的,应当依法承担赔偿责任。根据事故发生的原因和责任,死者经济赔付方为鸿利泡沫坐垫厂。该厂负责人向永红承担事故的法律责任和赔偿责任。
三、关于给予死者家属的.政府救助
据街道了解,鸿利泡沫坐垫厂规模不大,资产不多(1.2万元),效益不好,可能经济赔付能力有限,向永红家也有一死一伤。街道向上级政府请示,本着救济救急的人道主义精神,给予三位死者家属适当的灾难救助金,用于死者家属的善后事情料理。
四、关于死者家属的经济赔付
死者家属有向事故责任单位和责任人要求经济赔付的权利。街道等相关政府部门可以协助死者家属向事故责任单位及责任人追讨赔付。追讨赔付不成,死者家属对事故责任单位、责任人可以向法院提起诉讼。
会后,街道事故善后处理工作组各小组成员立即返回死伤者家属住宿旅馆开展工作。街道将认真掌握死伤者家属情绪,及时上报事故善后处理信息,尽最大努力安抚死伤者家属,维护辖区安全稳定.目前,死伤者家属情绪稳定。
火灾事故调查报告14
一、事故概况
20xx年xx月xx日12点50分,xx公司xx厂房电机短路起火。该位置系两面铁皮夹泡末的非阻燃材料,因高温作用,墙体内的泡末燃烧,高温拌发大量烟尘产生,引燃室内的地毯和木地板。
xx公司xx厂房车间本就是一个封闭的空间,xx室又进一步形成一个更为封闭小空间,致使浓烟积蓄更多,对救援带来极大的阻挠。
20xx年xx月xx5日12:55:28,xx消防队接到报警电话,称xx公司xx厂房发生火灾。xx消防队立即组织两车九人赶赴火灾现场,于12:57:32出b区大门;于12:58:57过a区大门;于12:59:25过a区二门;于12:59:34过a区地磅房;于12:59:40过a区xx部电工班门口;于12:59:54过xx厂房门口并到达火灾现场。
到场后,由于室内烟雾非常浓,起火点与起火物质均不明确,又被该分厂人员告知用水施救会损坏设备,针对此情况,消防人员采用灭火器实施救援。在使用大量灭火器无效的情况下,经现场请示温总,立即使用水进行施救,在尽量保证设备的情况下于13:27分左右将火扑灭。在明火扑灭后,江津消防支队德感中队13:30分左右也到达了现场,他们立即使用专业排烟设备进行排烟,通过较长时间的排烟,顺利将室内烟雾排空,使得此次火灾事故得以成功处置,并将财产损失降到最低。
事后,我队对火灾现场进行了初步勘察,从火灾现场痕迹来看,有可能是
该厂房旁的空气压缩机过热发生故障造成电气线路短路起火,并引燃地面油污和隔热层里的泡沫,且现场可能工作人员缺位,未能及时发现火情,从而造成了火势的蔓延、扩大。
同时,通过此次火灾事故,我们也要从中吸取教训,各单位对各类电气设施,特别是重点部位和死角的电气设施要加大检查力度,及时发现和排除隐患。作为我们职能部门,也需要加大对各单位的督促、检查、考核力度,共同努力,确保公司的生产安全。
二、事故原因分析
(一)起火原因
火灾救援后,我队对火灾现场进行了初步勘察,从火灾现场痕迹来看,基本可以确定是该厂房旁的空气压缩机过热,发生故障造成电气线路短路起火。在xx室当班工作人员xxx部测试组——xxx的证词材料中,也提到是“5月5日12点50分左右,我到达p300仪器室门口时听到有异响,马上去查看,看到空压机起很大的火。”
(二)火灾扩大的原因
1.火灾未能及时发现
由于是大功率电器设备短路起火,温度应该很高,高温引燃地面油污和隔热层里的泡沫,且现场工作人员缺位。p300仪器室当班工作人员xxx部测试组——谢武俊的证词材料中,也提到是“xx月xx日12点50分左右,我到达p300仪器室门口时听到有异响,马上去查看”可以说明他是在12:50左右“到达”现场,其真正起火时间现场并没有任何人。由于未能及时发现火情,从而造成了火势的蔓延、扩大。
2.火灾现场的建筑材料违反消防要求
从火灾现场来看,其建筑材料是以双层薄铁皮加聚氨酯泡沫保温材料,这种材料严重不能阻燃,并且一遇见高温就能融化、自燃并伴生浓烟。
生产现场铺设地毯也不符合消防安全规定。类似这样多油雾的磨齿间内,空气中的油雾浓度相对较大,铺设地毯不利于消防安全。
3.建筑结构违反消防要求
无消防通道,无通风口,完全在半密闭的恒温间内,再次密闭成一单独空间。这样的建筑形式导致内部空气不能有效流通,高温后极可能引起易燃物质自燃,并有毒烟雾不能及时、有效、快速排出,容易造成人员窒息伤亡。
三、起火部位起火点的认定
1.据查,xx室当班工作人员xxx部测试组——xxx的证词材料中,提到是“xx月xx日12点50分左右,我到达xx室门口时听到有异响,马上去查看,看到空压机起很大的'火,我立即关闭附近电源”。
2.经过现场勘察,可以确认xx机的电机部分已经完全烧毁、融化;相邻的电路设施也是完全烧毁。
3.空气压缩机邻近的铁皮墙面油漆与其他过火地方的墙面油漆完全不一样。是一种重度烧毁的迹象。
4.由xx机至平台,一路过火迹象明显。
基于以上原因,可以认定xx公司xx火灾事故起火点为:xx室后,xx机起火。
四、起火原因调查
围绕起火部位和起火点,我们对可能的四种起火原因(纵火、烟头起火、自燃、电线短路起火)进行了认真的调查。
1.排除纵火
据查,火灾时在起火部位附近有工作人员正在加班,并有监控录象可以证明,无有意纵火迹象,可排除纵火。
2.排除烟头起火
据查,xx公司及xx分公司、xx部均明确要求工人不准在生产区内吸烟,调查中没发现有人在生产区内吸烟。
在场人虽均证实,火灾发生前未闻到焦味及见到烟等异常情况,从火灾发生的过程看,起火较突然,不存在阴燃起火特征。
据此,可排除烟头引起火灾的可能。
3.排除自燃起火
据查实,现场基本无自燃物品,不具备自燃的条件,可排除自燃起火。
4.电器短路引起火灾的调查分析
据查,起火部位可以认定xx公司xx火灾事故起火点为:xx室后,xx机起火。据资料显示:电源线发生短路时,短路点会产生电弧或电火花,其温度可达20xx~7000℃。完全能够融化铁、铜等金属物质。
经现场勘察,起火点空气压缩机的电机外壳已经完全融化,那么基本可以断定,正是由于空气压缩机的电机短路,产生20xx~7000℃的高温后,直接融化掉了电机外壳,引发火灾。
五、火因分析意见
综上所述,经大量的调查分析,我们排除了纵火、遗留烟头起火、自燃引起这次火灾,我们认为:xx公司xx火灾是xx室后,xx机的电机短路,产生至少20xx~7000℃的高温后,直接融化掉了电机外壳。高温引燃大量使用的建筑材料双层薄铁皮加聚氨酯泡沫墙体,拌生浓烟,引发火灾。
六、事故责任及处理意见
一)事故认定:
1.次事故系电器短路引发,但在设备运转的时候,设备现场负责人员离开,未对设备起到监管的作用,致使大火蔓延,有失职行为。
2.火灾发生后,未第一时间向消防队报警。
3.公司消防人员到达现场后,火灾发生场地负责人未及时向消防人员通报现场情况,致使消防人员在不知情的情况下,对火灾现场内被燃烧的xx机及气罐实施零距离救援,虽未造成重大爆炸伤亡事故,但此事故现场负责人应负知情不报,隐瞒重大危险源,极度不配合事故救援的责任。
二)处理意见:
1.对现场工作人员xxx给予1000元经济处罚。
2.对xx管理部根据xx企(20xx)xx号文件精神进行考核处理(发生万元以下的火灾扣500—1000元;万元以上的,每万元增扣500元)。
3.责成该部进行书面检讨,并报公司防火委员会。
xxxx办公室
xxxx年xx月xx日
火灾事故调查报告15
20xx年xx月xx日x时许,x市x职业培训学校发生火灾,无人员死亡。根据《中华人民共和国消防法》《x省消防条例》等有关法律法规的规定,x市人民政府组成“5、18"火灾事故调查组开展事故调查工作,现将情况报告如下:
一、事故发生单位概况
x市x职业培训学校为民办学校,负责人x,办学类型为计算机操作员、焊工、车工,发证机关是——市劳动和社会保障局(批准文号为——劳社技[20xx]4号,有效期20xx年7月1日——20xx年12月31日)。该校位于x路2789号,路西临街楼房,南北走向,建筑属二级耐火建筑。该校办学场所系租赁,出租单位是x市东郊供销社。东郊供销社建筑用途及分布:一楼为门面房分别承包给6个商户,二楼至四楼及五楼一半被x培训学校租用,二楼为车床操作间、储藏室、办公室、电教室,三楼为焊工操作间和教职工、学生宿舍,四楼及五楼一半为教职工、学生宿舍,五楼另一半为东郊供销社办公室。东郊供销社法定代表人x,经济性质是集体所有制,经营方式为批发、零售,经营范围是百货、农业生产资料、土产、日杂、糖酒、纺织品、五交化、民用建材(经营范围没有场地租赁)。
二、事故发生经过和事故救援情况
5月18日22时许住在三楼的培训学校职工———刚躺下准备睡觉,闻到有烟味就穿上衣服下到二楼车床操作间查看,推开操作间门发现有火光和浓烟后,立即上三楼叫司机和学生并到一楼让值班人员把大门打开,让人员到临近消防一中队报警。当时楼上共有师生26名,听到呼喊后有部分师生跑到楼下。x市消防一中队接到哨兵报警后,立即出动水罐车三辆、抢险救援车一辆,官兵22人赶往现场。22时33分,经过15分钟紧张有序的抢救,剩余被困人员被安全营救,23时10分,火势被完全扑灭。
经调查,着火部位位于车床操作间东北角的木质隔断墙,该操作间北墙靠东侧摆放有木质柜子一个,木质柜子西侧有一木质门,靠操作间东墙有木质储物柜12排、靠储物柜停放有一辆自行车、操作间靠南墙自东向西有5个台式车床、靠操作间北墙有2个台式钻床和4个台虎钳。此次火灾过火面积20余平方米,其中储物柜烧毁2排、木质柜子部分炭化、木质隔断已完全炭化。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
事故未造成人员伤亡,直接经济损失600元。
四、事故发生的原因
经询问单位当事人和现场勘查,该火灾系电路老化发生短路起热,引燃木质隔断而发生的。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
(一)单位责任
1、x市x职业培训学校,其教学需要的实习操作场所、食宿场所不能满足消防安全有关规定。建议劳动和社会保障部门根据《民办职业培训学校设置标准》,吊销其民办学校办学许可证。
2、东郊供销社超范围经营,将场地租赁给不具备安全条件的生产经营单位和个人,形成“三合一”场所。同时该单位没有按照《安全生产法》第四十一条的要求对承租其场所的`生产经营单位和个人的安全生产工作统一协调管理。建议魏都区政府对其单位相关责任人进行处理。
(二)有关人员责任
1、xX,作为x市x职业培训学校负责人,负责学校全面工作,没有认真履行职责,忽视学校消防安全管理,重经营轻安全,未落实消防安全责任。根据《中华人民共和国消防法》、《中华人民共和国刑法》和《河南省消防条例》的规定,——对此火灾事故负有领导责任。根据《———省消防条例》第50条,对其予以行政拘留3日处罚(已执行)。
2、xX,男,汉族。20xx年10月至今,任x区文会办事处安监站站长,负责辖区办事处辖区内生产、经营单位隐患排查和安全生产工作。对事故应负领导责任,建议责令其作出书面检查,并给予诫勉谈话。
3、xX,男,回族。20xx年12月至今,任x区文会办事处副主任(正科级),20xx年7月至今分管安全生产监督管理站。对事故应负重要领导责任,建议责令其作出书面检查。
4、xX,男,汉族。20xx年2月至今,任x市劳动保障局职业技能开发科负责人(副科级)。对事故应负领导责任,建议责令其作出书面检查。
六、事故教训
这次火灾事故的发生并非偶然,我们必须认真汲取事故教训:
一是各级领导、各有关部门在贯彻“安全第一、预防为主”的方针中,还存在一定的差距,在实际工作中未把“预防”放在第一位,在切实消除各种事故隐患,扎扎实实做好各项基础工作中还存在薄弱环节。二是一些单位在工作中,没有牢牢树立“安全第一”的思想,安全工作没有落到实处,忽视安全,片面追求经济效益,违反国家有关法规,现场管理混乱,管理不到位,事故隐患仍然很多。三是———市——职业培训学校作为安全生产的主体,安全生产责任制不落实,管理制度不完善,对存在的事故隐患没有及时整改,没有制定各种事故的防范措施,员工缺乏安全知识,安全教育不够。四是各级的安全教育不够。近年来,尽管政府有关部门每年都开展“安全生产月”、“119”消防宣传日等各种安全宣传活动,但从多次发生火灾事故来看,都存在企业员工消防安全意识差,缺乏安全基本常识,不会正确使用安全设施、设备,逃生和自救能力差等问题。
七、事故防范措施
这起事故虽未造成人员伤亡和重大经济损失,但教训十分深刻,如果发现和救援不及时,势必酿成重大消防事故。为防止同类事故的再次发生,提出如下防范措施和整改建议:
(—)各单位要吸取此次事故的教训,健全和落实防火安全责任制,防止类似事故再次发生。同时,要求各单位做好安全生产常识宣传教育,提高全体市民安全防范意识。
(二)各县(市、区)人民政府、各部门要结合隐患排查和百日安全督查,督促学校、旅游、文化娱乐、商场、宾馆、高层楼宇等人员密集场重点开展“三合一”、“四合一”等消防安全隐患排查和专项整治工作,切实消除上述场所和企业中存在的火险隐患。
(三)劳动和社会保障部门要根据《民办职业培训学校设置标准》严格民办学校许可证审批手续。同时,按照《xX市火灾隐患排查治理工作实施方案》,对由本部门颁发办民办学校许可证的单位,进行一次全面消防隐患排查,对排查出的隐患要及时消除,不能满足消防安全条件的,坚决给予取缔。
(四)公安消防部门要继续深入开展“三合一”、“四合一”消防安全隐患排查治理工作,以车站、商场、市场、宾馆、饭店、歌厅、剧院、医院、学校、网吧、庙宇、教堂、易燃易爆单位和场所为重点,集中力量搞好火灾高发时段、防范薄弱时段的执法检查和夜间突击检查,从严从细,不留死角。
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