索赔申请书(集合15篇)

　　在市场经济发展迅速的今天，申请书应用范围广泛，通过申请书，我们可以提出自己的请求。相信许多人会觉得申请书很难写吧，以下是小编为大家整理的索赔申请书，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

索赔申请书1

　　一、房屋装修质量索赔申请书

　　申请人：

　　申请人：系妻子

　　请求事项：

　　1、请求对申请人住房损失进行鉴定。

　　2、请求对申请人房屋损失原因进行鉴定。

　　事实及理由：

此致

　　人民法院

　　申请人：

　　日期

　　房地产损害的分类

　　(1)按照房地产受损害的部位划分

　　按照房地产受损害的部位可划分为三种类型：

　　①实物损害(又可分为实体损害和功能损害);

　　②权益损害;

　　③区位损害(也称为环境损害)。

　　(2)按照房地产可修复的损害和不可修复的损害划分

　　房地产可修复的损害是指恢复到损害前的状况或者好于损害前的状况，有的是修理，有的是更换。即：修复费用≤损害前的房地产价值-损害后的房地产价值。

　　房地产不可修复的损害是指技术上不可能或经济上不可行，因而不能修复的损害。即：修复费用>损害前的房地产价值-损害后的房地产价值。

　　(3)按照暂时性的损害和永久性的损害划分。

　　二、房屋所有权的类型

　　对房屋所有权加以分类，明确不同类别所有权的性质和特征，便于房屋所有权的行使和对房屋的管理。房屋所有权可从不同角度加以分类：

　　1、从所有权权利主体的内部构成来看，可分为房屋单独所有、房屋共有和房屋的区分所有。房屋的单独所有是指在某一房屋上只有一个所有权主体。

　　2、从房屋所有权权利主体所享有的权能是否充分来分，可将房屋所有权分为完全的房屋所有权和房屋部分所有权。完全的房屋所有权就是我们通常所说的房屋所有权;房屋部分所有权是一种受到限制的房屋所有权，后文将对之作专门介绍。

　　3、我国的房产登记，按照房产性质将房屋所有权分为以下几类：

　　(1)公有房产，即国家房屋所有权和集体房屋所有权以及建筑物区分所有权。其客体包括房地产管理部门直管的国有房屋，国家机关、全民所有制单位、军队使用的国有房屋和其他国家所有的房屋，以及集体所有制企业、单位拥有所有权的'房屋。

　　(2)私有房产，即公民个人房屋所有权。其客体是我国公民，包括华侨、侨眷、归侨、港澳台同胞拥有的私人房屋。

　　(3)中外合资房产，即中外合资房屋所有权。其客体是我国政府、企业与外国政府、企业或个人共同投资拥有的房屋。

　　(4)外资房产，即外资房屋所有权。其客体是外国政府、企业、社会团体、国际性机构及外国人、无国籍人在我国境内所拥有的房屋。

　　(5)其他房产。其客体是不可归于以上种类房产的房屋，如宗教组织拥有的房屋。

　　三、装修工程质量问题纠纷怎么处理？

　　（一)通过仲裁解决

　　双方对问题都无法解决的情况下，那么最佳的方法就是通过技术部门来进行鉴定。不管是那一方都好，如果认为自己没有错，那么最佳的办法就是找质检部门来做一个技术鉴定。从而做为仲裁。但技术部门往往只能起鉴定的作用，并不能有效解决争端。

　　（二）通过法院裁决解决

　　双方最终都不欢而散的情况下，那只有通过法院来解决问题。这是一种最无奈的解决方法，因为双方都得浪费时间浪费金钱。而且绝大部分的结果都是决裂的。所以，这一招是不得已而为之的事情，当然，我们得承认这是最有决定效力的行为，因为任何人都得遵守法院的裁决。

　　有的房主要求装修公司返工或维修；有的房主已对原装修公司失去信心，不想再让它返工或维修，只要求它赔偿损失。这两种方式都是可行的，也都符合法律的规定。

　　首先看双方是否在装修合同中约定了违约责任。

　　《民法通则》第112条第2款规定：“当事人可以在合同中约定，一方违反合同时，向另一方支付一定数额的违约金；也可以在合同中约定对于违反合同而产生的损失赔偿额的计算方法。”《合同法》第114条第1款也有相同的规定。据此，签订装修合同时，可以约定如果某个施工项目所用材料不合格，则此项施工的费用，包括材料费和工费应从总价款中扣除，已付款的，应由装修公司退回。也可以约定如果某个施工项目因施工不规范造成部分工程不合格，如部分墙砖脱落或部分墙面起泡等，则应按不合格部分占此项目的比例，扣除此项目的价款。如果合同中有相关的约定，则可以根据这些条款确定损失赔偿额。

　　如果双方在装修合同中没有约定违约金或损失赔偿额的计算方法，那么根据《民法通则》第112条第1款：“当事人一方违反合同的赔偿责任，应当相当于另一方因此所受到的损失。”的规定和《合同法》第113条：“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定，给对方造成损失的，损失赔偿额应当相当于因违约所造成的损失。”的规定，房主可以要求装修公司按实际损失赔偿。当然实际损失如何确定，双方可能仍会有分歧。如果协商不成，可以委托评估机构进行评估，然后由装修公司按评估的价值与合同约定价款的差值进行赔偿。

　　（三）通过消费者交涉投诉解决

　　1、必须在行业协会派员或监理人员协助下以事实为根据与施工方或材料供应商进行协商解决。确为价格偏差者则应合理退赔，如属工程质量问题，施工方应无条件返修。如为材质问题，材料供应商应按有关规定给换货或经济赔偿。

　　2、委托方的投诉要做好取证工作。何谓取证，即握有交涉投诉的证据、合同文本、有关材质的物证、维持工程施工的现场等。

索赔申请书2

　　申请人：X，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿住电址：宣威市格宜镇龙泉村委会话：

　　被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤

　　地址：宣威市格宜镇龙泉村委会

　　法定代表人：

　　电话：业务人员：

　　仲裁请求：

　　一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；

　　二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）

　　具体如下：

　　1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*80天）；

　　2、住院期间工资：57810元（2710/30*80）；

　　3、住院期间家人的`护理费：3840元（45*80天）；

　　4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；

　　5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；

　　6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；

　　7、鉴定费：300元；

　　8、第二次手续费4800元。

　　9、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）；

　　事实及理由：20xx年8月15日，申请人X在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：右足背挫裂伤；

　　1、

　　2、左第五指骨开放性骨折；

　　3、左足背异物残留；

　　4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于20xx年12月26日会议讨论决定予以认定为工伤（曲人工认字30440号）20xx年月第。日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残（曲人鉴委字〔20xx〕第号）。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

　　此致宣威市劳动仲裁委员会

　　申诉人：X

　　二0一x年月

索赔申请书3

尊敬的.x领导：

　　我公司车辆陕Axx(使用人xx)、陕Axx(使用人xx)、陕Axx(使用人xx)该三部车辆的商业险和交强险即将到期，为了车辆的正常行驶，人事行政部现申请对该三部车辆购买商业险和交强险(20xx年x月x日至20xx年x月x日)，保险费用见附表。

　　妥否，请领导批示。

　　申请人：xxx

　　20xx年x月x日

索赔申请书4

　　保险理赔申请书格式

　　一般来说，公司等的医疗保险理赔申请，应该有专门的'表格文件，找他们索取后填写即可。如果回复说没有需要自己写，可参考如下格式。

　　理赔申请书的大致格式参考如下：

　　1、申请标题;

　　2、正文：当事人概况。病原情况;

　　3、住院地点、时间、开支状况等;

　　4、提出要求;

　　5、落款（供参考）。

　　保险理赔申请书范文

　　1）如果出险人未满十八岁（未成年人），那么申请人必须填其监护人;（提供其监护人四大银行存折复印件）;

　　2）如果出险人年满十八岁（即成年人），那么申请人必须填本人;（提供本人四大银行存折复印件）;

　　第二项填出险人资料和出险的时间、地点、原因。（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）

　　第三项填保险单资料

　　第四项用文字说明出险经过及结果。（如：某年某月某日，在某地，因骑单车转弯时碰到路基摔倒，导至右手骨折，到某医院治疗。现已痊愈。）

　　第五项申请人签名

XX保险公司 ：

　　我叫XXX，年龄X岁，所在学校XXXX 。20xx年X月 X日 X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险 ，（保险单号XXXX，保险名XXXX ，）特提出理赔申请，望予以接纳办理 。

　　此致

敬礼

　　申请人 XXX

　　XX年XX月XX日

索赔申请书5

北京XX货运有限责任公司：

　　200X年X月XX日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘X(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200X年X月X日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。

　　此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：

　　破损部位及程度 费用(元)

　　上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆 1300.00

　　温室：合页部分及四个边角破裂 1900.00

　　横梁：中间部分压损 800.00

　　电机上罩 50.00

　　包装箱 450.00

　　修理设备运输费 400.00

　　设备修理人工费 1200.00

　　费用合计 6100.00

　　以上是我公司的.最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。

　　顺祝

商祺!

　　北京XXXX有限责任公司

　　200X年X月X日

索赔申请书6

　　申请人：XXXX有限公司

　　住所地：

　　被申请人：中国XXXX保险股份有限公司

　　住所地：

　　请求事项：

　　1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。

　　2、被申请人支付申请人间接损失72000元。

　　事实与理由：

　　20xx年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车（使用性质：其他非营业车辆）向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:PDZA20xxXXXXXXX047245和PDAA20xxXXXX0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险（司机（D11））起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款（K1）特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款（K2）、不计免赔覆盖A/B/D11.保险期间均为20xx年X月XX日零时起至20xx年X月XX日二十四时止。

　　20xx年10月06日23时11分许,申请人的司机XXX驾驶的赣XXXXX的重型专项作业车，由XXX镇往XX村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经XXX交通管理大队道路交通事故认定书（简易程序），申请人公司的司机XXX承担此次事故的全部责任。

　　事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句：你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。后申请人公司积极的联系保险公司，要求配合进行车辆事故原因的鉴定，被保险人公司一直没有任何人出面。申请人公司无奈，只能自己联系汽车4S店，将发生事故的XXXXX的混凝土泵车送去检测。

　　20xx年XX月XX日经江西XXXXXXXXX服务中心的故障检测分析报告，赣XXXX的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的原因分析为：因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。解决的方案：对烧毁线束及模块等进行更换维修，维修费用共209509.13元。 根据机动车损失险条款中的保险责任，即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中，因火灾、爆炸等引起的原因，造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿。申请人公司驾驶员XXX驾驶证准驾车型是B2，符合被保险人允许的驾驶人员。

　　机动车损失险中第七条，自燃以及不明原因引起火灾造成的损失，保险公司不承担任何赔偿责任。该条款对自燃的定义是指保险车辆在没有外界火源，也没有发生碰撞、倾覆的情况下，因本车电器、线路、供油等系统发生故障或货物自身原因起火燃烧引起的火灾。 自燃强调的是在无任何外力情况下，因自身原因发生的起火燃烧。而导致申请人公司车辆的损坏，虽说是存在短路燃烧的现象，但是这不是导致

　　车损事故的前提条件，根据检测报告，主要原因的前提是因为司机在行驶中，先是发生了碰撞，由于碰撞石墩，才导致左侧中部保险杆断裂，从而导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。申请人在投保中除机动车损失险，还购买了特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款，该条款明确指出：本保险合同扩展承保被保险机动车上固定的设备、仪器因超负荷、超电压或感应电及其他电气原因造成的自身损失。申请人此次交通事故造成的车辆损失，完全符合被申请人公司应承担的范围。

　　根据《中国XXXX保险股份有限公司机动车保险条款》中保险人的义务，保险人应及时受理被保险人的事故报案，并尽快进行查勘。申请人公司在发生事故的第一时间通知了被申请人公司的工作人员，但被保险人公司消极怠慢，以致后期申请人公司自行联系汽车4S维修服务中心进行车辆事故原因的检测。被申请人公司根据《中国XXXXX保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》中的第十五条保险人接到报案后48小时内未进行查勘且未给予受理意见，造成财产损失无法确定的，以被保险人提供的财产损毁照片、损失清单、事故证明和修理发票作为赔付理算依据。故被申请人公司应该以申请人委托的江西华策经贸有限公司鉴定的维修费用作为赔偿依据。

　　申请人公司的`车辆赣XXXXX的混凝土泵车，属于重型作业用车，申请人公司已和和赣州十几家签订了的《XX市预拌混凝土购销合同》，履行签订的合同都需要用该车进行作业。由于被申请人公司未对该起交通事故进行受理，也未积极的进行勘察，导致申请人未能及时的在第一时间进行车损鉴定，车辆维修，已造成现在工程的中止。XX市

　　预拌商品混凝土协会价格表明确的表示，混凝土泵车一天营运价格是3000元。于发生事故的10月16日至今赣XXXX停用已达24天之久，故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失，共72000元。

　　《交通事故损害赔偿司法解释》第十五条的规定；“因交通事故造成下列财产损失，当事人请求侵权人赔偿的，人民法院应该支持：一是维修被损坏车辆所支出的费用，以及依法从事货物运输、旅客运输等经营性车辆因无法继续使用，所产生的合理停运费损失。故被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金209509.13元，被申请人支付申请人间接损失72000元，共计人民币281509.13元。

　　申请人：XXXX有限公司

20xx年XX月XX日

索赔申请书7

　　申请人：朱晓伟，男，1977年4月3日生，汉族，住广州市越秀区广善街1号403房。

　　申请事项：请求中国人民保险公司广州市白云支公司按照机动车辆保险单的约定向申请人支付车辆损失险与第三者责任险。 事实与理由：

　　20xx年1月29日18时10分，申请人朱晓伟驾驶粤A4K473号小客车沿着107线由北往南方向行驶，行至107线2289KM+800M时，碰刮同向行驶由右侧主车道变线至中间主车道由梁炬清驾驶的粤AA9636号大货车，随即造成车辆及花基损坏，大货车上的乘车人梁汝宏，梁金华受伤的交通事故。清远市公安局交通警支察队作出责任认定：一、申请人朱晓伟驾车超速行驶，其行为违反《中华人民共和国道路交通管理条例》第三十五条（一）项规定，是造成事故的主要原因，负事故的.主要责任。二、梁炬清驾车变更车道时未注意安全及让行，其行为违反《中华人民共和国道路交通管理条例》第七条一款规定，是造成事故的次要原因，负事故的次要责任。三、乘车人梁汝宏，梁金华不负事故责任。事后，申请人向清远市公安局交通警支察队提出重新认定责任的申请，清远市公安局交通警察支队维持了首次认定的结果。申请人为此支出的事故修理费等相关费用近九万元，为伤者垫付了十二万元的医疗费。事故发生后，申请人向贵司提出车辆损失与第三者责任保险理赔请求，贵司受理并且作出了车辆零部件询

　　报价单，贵司告知申请人，申请人应该首先处理与伤者的医疗赔偿纠纷，申请人取得申请人与伤者的调解书或法院的判决书后，贵司会一并对车辆损失与第三者责任险进行理赔。

　　贵司的工作人员并强调：一起交通事故针对一张保单的多项理赔事项只进行一次理赔，多个理赔项目一并处理。

　　伤者梁汝宏，梁金华直到20xx年10月才向广州市白云区人民法院提起民事诉讼，法院分别判决申请人承担梁汝宏285726元，并对总额为419608元承担连带责任；承担梁金华8498元，并对总额为12127元承担连带责任。随后申请人向广州市中级人民法院提起上诉，广州市中级人民法院于20xx年2月13日作出如下判决，申请人承担梁汝宏254212元，并对总额为374588元承担连带责任；承担梁金华8128元，并对总额为11611元承担连带责任。

　　在诉讼期间，申请人还到了贵司位于德政路的营业场所进行理赔，贵司的工作人员再次告知申请人等待此案审结后再对车辆损失与第三者责任险进行理赔。申请人认为目前此案已经结案，客观条件已完全具备贵司要求的理赔条件，烦请贵司审核申请人所提交的附件，尽快对申请人作出理赔。

　　申请人：

　　二OXX年三月九日

索赔申请书8

XX保险公司 ：

　　我叫XXX，年龄X岁，所在学校XXXX .20xx年X月 X日 X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险 ，（保险单号XXXX，保险名XXXX ，）特提出理赔申请，望予以接纳办理 .

　　此致

敬礼

　　xxx

　　xxxxxxx

索赔申请书9

　　申请人：某某

　　性别：×

　　年龄：××岁

　　身份证号：123456789123456789

　　住址：某某某市某某某社区某组某某号

　　电话：123456789

　　被申请人：某某公司事实与理由申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：

　　1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。

　　2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的.本人工资。

　　3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。

　　申请人:某某

　　某年某月某日

索赔申请书10

　　申请人：某某

　　性别：×

　　年龄：××岁

　　身份证号：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

　　住址：某某某市某某某社区某组某某

　　号电话：xxxxxxxxxxxxx

　　被申请人：某某公司

　　事实与理由申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级鉴定。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。鉴定为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：

　　1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。

　　2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的.本人工资。

　　3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。

　　申请人:xxx

　　xxxx年xx月xx日

索赔申请书11

XX交警队：

　　申请人：姓名，性别，年龄，身份证号：联系电话：住址或单位

　　请求事项

　　一、请求XXX赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、营养费等共计XXXXX元。

　　事实与理由

　　申请人与XXX于XXXX年XX月XX日XX时XX分，在XXXXXXXX路段发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。

　　此致

　　XX交警队

　　申请人：

　　年 月 日

索赔申请书12

　　1、索赔函的概念

　　索赔函是指买卖中的任何一方，以双方签订的合同条款为根据，具体指出对方违反合同的事实，提出要求赔偿损失或维护其他权利的书面材料。

　　2、索赔函的理由

　　①质量低劣。

　　②数量短缺。

　　③包装不善。

　　④运输拖欠。

　　3、索赔函的结构

　　索赔函的.结构一般由标题、编号、受书者、正文、附件、签署等六部分组成。

　　(1)标题

　　①标题的形式比较灵活，既可以根据实际情况写成包括索赔事由文种的完全标题样式，如：《关于××的索赔函》。

　　②也可以简明扼要地写成不包括索赔事由而只写文种的简单标题形式，如：《索赔函》。

　　(2)编号

　　编号是为了联系与备查用，写在右上角。一般由年号、代字、顺序号组成。

　　(3)受函者

　　写受理索赔者的全称。

　　(4)正文

　　①缘起：提出引起争议的合同及其争议的原因。

　　②索赔理由：具体指出合同项下的违约事实及根据。

　　③索赔要求和意见：根据合同及有关国家的商法、惯例，向违约方提出要求赔偿的意见或其他权利。

　　(5)附件

　　为解决争议，以有关的说明材料、证明材料、来往的函电作为附件。

　　(6)签署

　　要写明索赔者所在地和全称及致函的日期。

索赔申请书13

　　一、交通事故索赔申请书模板

　　申请人：xx，男，19xx年x月xx日生，住址：xx，电话：xxx。

　　被申请人：xx，男，19xx年xx月xx生，住址：。

　　申请人与被申请人因道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案，业经xx人民法院做出xxxx号刑事附带民事判决书。现该判决已生效，而被申请人却没遵照判决书履行义务。为此，特申请贵院给予强制执行。

　　请求目的：

　　1、请求被申请人支付经济损失赔偿款xxxxx元，并自本判决生效第二日起加倍支付迟延履行期间的利息至全部支付完毕之日止；

　　2、被申请人承担申请执行费用。

　　事实与理由：xxxxx

此致

　　xx人民法院

　　申请人：

　　二0xx年xx月xx日

　　二、交通事故赔偿所需要的材料

　　身份证、驾驶证、行车证、保单、银行账户、责任认定书、维修发票、赔偿凭证，如果涉及人伤的需要病例、医疗发票、伤者身份证，涉及伤残的还要伤残鉴定书。

　　应提供下列材料的原件：

　　（1）受伤者身份证、户口本、在杭州的居住证明（如果有）；

　　（2）道路交通事故认定书；

　　（3）门诊病历本；

　　（4）医院住院病历；

　　（5）医疗费发票、后续医疗费证明，残疾辅助器具费发票；

　　（6）关于休息误工的医疗诊断证明、劳动合同、工资单或者收入证明、个人所得税交税证明，扣发工资收入证明(如果有)；

　　（7）关于需要护理的证明、护理费发票或收条；

　　（8）交通费住宿费票据；

　　（9）关于需要营养的诊断证明（如果有）；

　　（10）司法鉴定书和鉴定费发票（如果已鉴定）；

　　（11）未成年子女或年迈父母的户口本、以及视情况提供家庭兄弟姐妹户籍证明(如果有)；

　　（12）视情况提供其他材料。

　　三、交通事故赔偿注意什么

　　交通事故赔偿应当注意以下几个问题：

　　1、保护好现场并及时报警当发生交通事故时，要注意保护好现场，及时报警及急救120，以便交警部门查清交通事故发生的原因及双方责任的`认定，当事人或委托当时发生交通事故时在一起的人及时向交警部门反映事故发生的真实情况。这样有利于分清双方责任。发生交通事故后保护好现场十分重要，是交警部门认定双方责任的关键，不要为了推脱、逃避责任(或者有侥幸心里)破坏现场，甚至逃逸，这样会导致承担全部赔偿责任，甚至构成交通肇事罪承担刑事责任。

　　2、医疗费凭证最高人民法院关于审理人身损害赔偿若干问题的解释第十九条规定：医疗费根据医疗机构出具的医疗费、住院费等收款凭据，结合病例和诊断等相关证据确定。这一规定明确阐明医疗费的赔偿，当事人必须向法院提供病历、诊断证明及医疗费住院单据，法院才能支持当事人要求赔偿的主张，因此，当事人受伤住院，注意保管好医药费住院费单据、病历、诊断证明，及一日用药明细条等单据。

　　3、进行伤残鉴定和财物损失评估出院后，当事人身体伤害程度较大及财物受到损失的，要及时到伤残鉴定部门及财物损失评估机构评定伤残等级和财物损失，便于交警部门调解或者到法院起诉，要求侵害人支付伤残补助费及财物损失。残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的，按五年计算。

　　4、先调解，调解不成应及时诉讼收到交通事故责任认定书后，及时向交警部门申请调解，调解不成，或者对方不同意调解，应及时向法院提起民事诉讼。也可不经调解直接到法院起诉。对交通事故致死的，调解从办理丧葬事宜结束之日起开始;对交通事故致伤的，调解从治疗终结或者定残之日起开始;对交通事故造成财产损失的，调解从确定损失之日起开始。经公安机关交通管理部门调解，当事人未达成协议或者调解书生效后不履行的，当事人可以向人民法院提起民事诉讼。

　　5、向法院提起民事诉讼要注意诉讼时效人身损害赔偿的诉讼时效期间，伤害明显的，从受伤害之日起算;伤害当时未曾发现，后经检查确诊并能证明是由侵害引起的，从伤势确诊之日起算。人身损害赔偿提起诉讼的时效为一年，一般从伤害之日起算，如果无中止、中断、延长事由的，法院将判决驳回当事人的诉讼请求，当事人的合法权益得不到法律保护。

　　6、诉讼期间，注意财产的保全提起民事诉讼，要注意向法院申请诉讼保全，查封、扣押、冻结被告的银行存款或者其他财产，被告车辆投保的，可申请法院查封第三者责任保险的保险金。人民法院采取财产保全措施，可以责令申请人提供担保;申请人不提供担保的，驳回申请。人民法院接受申请后，对情况紧急的，必须在四十八小时内作出裁定;裁定采取财产保全措施的，应当立即开始执行。诉讼保全措施是原告为了防止被告转移、隐藏、变卖财产的有效措施，可确保法院判决或调解生效后原告及时获得赔偿。

索赔申请书14

　　申请人：&&&&&&&&，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：&&&&&&&&住电址：&&&&&&&&话：&&&&&&&&

　　被申请人：&&&&&&&&地址：&&&&&&&&

　　法定代表人：&&&&&&&&

　　电话：&&&&&&&&

　　业务人员：&&&&&&&&

　　仲裁请求：

　　一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系；

　　二、请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的相关费用，合计140811元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。

　　具体如下：

　　1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*64天）；

　　2、住院期间工资：57810元（2710/30*64）；

　　3、住院期间家人的护理费：2880元（45*64天）；

　　4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；

　　5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；

　　6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；

　　7、鉴定费：300元；

　　8、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）；

　　事实及理由：20xx年6月30日17时左右采煤工***在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力资源和社会保障局会认定为工伤（&&&&&&&&人工认字〔20xx〕第40731号）。20xx年10月28日经&&&&&&&&市劳动能力鉴定委员会鉴定为&&&&&&&&（曲人鉴委字〔20xx〕第1046号）。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的'相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

　　此致&&&&&&&&劳动仲裁委员会

　　申诉人：***二0一x年二月二十日

索赔申请书15

xxx保险公司：

　　我叫×××，男，身份证号码是：××××××××××××××××××系××县××镇××村五组村民，是××中学九年级学生×××（男，身份证号码是：××××××××××××××××××，××××年××月参加贵公司学生团体平安保险）()的'父亲，被保险人×××在×××医院被确诊患××××××病，经多方医治无效，于××××年×月××日死亡。

　　今委托被保险人×××的母亲×××，女，系××县×××镇×××村五组村民，身份证号码：××××××××××××××××××， 办理被保险人×××的保险理赔事宜，特提出理赔申请 望予以接纳办理

　　此致

　　申请人：×××