保险索赔申请书15篇

　　在当今社会生活中，用到申请书的地方很多，不同的使用场景有不同的申请书。写申请书需要注意哪些问题呢？以下是小编精心整理的保险索赔申请书，仅供参考，大家一起来看看吧。

保险索赔申请书1

　　申请人：XXXX有限公司

　　住所地：

　　被申请人：中国XXXX保险股份有限公司

　　住所地：

　　请求事项：

　　1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。

　　2、被申请人支付申请人间接损失72000元。

　　事实与理由：

　　20xx年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车（使用性质：其他非营业车辆）向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:PDZA20xxXXXXXXX047245和PDAA20xxXXXX0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险（司机（D11））起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款（K1）特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款（K2）、不计免赔覆盖A/B/D11.保险期间均为20xx年X月XX日零时起至20xx年X月XX日二十四时止。

　　20xx年10月06日23时11分许,申请人的司机XXX驾驶的赣XXXXX的重型专项作业车，由XXX镇往XX村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经XXX交通管理大队道路交通事故认定书（简易程序），申请人公司的司机XXX承担此次事故的全部责任。

　　事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句：你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。后申请人公司积极的联系保险公司，要求配合进行车辆事故原因的鉴定，被保险人公司一直没有任何人出面。申请人公司无奈，只能自己联系汽车4S店，将发生事故的XXXXX的混凝土泵车送去检测。

　　20xx年XX月XX日经江西XXXXXXXXX服务中心的故障检测分析报告，赣XXXX的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的原因分析为：因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。解决的方案：对烧毁线束及模块等进行更换维修，维修费用共209509.13元。根据机动车损失险条款中的保险责任，即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中，因火灾、爆炸等引起的原因，造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿。申请人公司驾驶员XXX驾驶证准驾车型是B2，符合被保险人允许的驾驶人员。

　　机动车损失险中第七条，自燃以及不明原因引起火灾造成的损失，保险公司不承担任何赔偿责任。该条款对自燃的定义是指保险车辆在没有外界火源，也没有发生碰撞、倾覆的情况下，因本车电器、线路、供油等系统发生故障或货物自身原因起火燃烧引起的火灾。自燃强调的是在无任何外力情况下，因自身原因发生的起火燃烧。而导致申请人公司车辆的损坏，虽说是存在短路燃烧的现象，但是这不是导致

　　车损事故的前提条件，根据检测报告，主要原因的前提是因为司机在行驶中，先是发生了碰撞，由于碰撞石墩，才导致左侧中部保险杆断裂，从而导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。申请人在投保中除机动车损失险，还购买了特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款，该条款明确指出：本保险合同扩展承保被保险机动车上固定的设备、仪器因超负荷、超电压或感应电及其他电气原因造成的自身损失。申请人此次交通事故造成的车辆损失，完全符合被申请人公司应承担的范围。

　　根据《中国XXXX保险股份有限公司机动车保险条款》中保险人的义务，保险人应及时受理被保险人的事故报案，并尽快进行查勘。申请人公司在发生事故的第一时间通知了被申请人公司的工作人员，但被保险人公司消极怠慢，以致后期申请人公司自行联系汽车4S维修服务中心进行车辆事故原因的检测。被申请人公司根据《中国XXXXX保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》中的第十五条保险人接到报案后48小时内未进行查勘且未给予受理意见，造成财产损失无法确定的，以被保险人提供的财产损毁照片、损失清单、事故证明和修理发票作为赔付理算依据。故被申请人公司应该以申请人委托的江西华策经贸有限公司鉴定的维修费用作为赔偿依据。

　　申请人公司的车辆赣XXXXX的`混凝土泵车，属于重型作业用车，申请人公司已和和赣州十几家签订了的《XX市预拌混凝土购销合同》，履行签订的合同都需要用该车进行作业。由于被申请人公司未对该起交通事故进行受理，也未积极的进行勘察，导致申请人未能及时的在第一时间进行车损鉴定，车辆维修，已造成现在工程的中止。XX市

　　预拌商品混凝土协会价格表明确的表示，混凝土泵车一天营运价格是3000元。于发生事故的10月16日至今赣XXXX停用已达24天之久，故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失，共72000元。

　　《交通事故损害赔偿司法解释》第十五条的规定；“因交通事故造成下列财产损失，当事人请求侵权人赔偿的，人民法院应该支持：一是维修被损坏车辆所支出的费用，以及依法从事货物运输、旅客运输等经营性车辆因无法继续使用，所产生的合理停运费损失。故被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金209509.13元，被申请人支付申请人间接损失72000元，共计人民币281509.13元。

　　申请人：XXXX有限公司

20xx年XX月XX日

保险索赔申请书2

　　申请人：______，男，1977年4月3日生，汉族，住广州市越秀区广善街1号403房。

　　申请事项：请求中国人民保险公司广州市白云支公司按照机动车辆保险单的约定向申请人支付车辆损失险与第三者责任险。

　　事实与理由：

　　______年1月29日18时10分，申请人朱晓伟驾驶粤A4K473号小客车沿着107线由北往南方向行驶，行至107线2289KM+800M时，碰刮同向行驶由右侧主车道变线至中间主车道由梁炬清驾驶的粤AA9636号大货车，随即造成车辆及花基损坏，大货车上的乘车人梁汝宏，梁金华受伤的交通事故。清远市公安局交通警支察队作出责任认定：

　　一、申请人朱晓伟驾车超速行驶，其行为违反《中华人民共和国道路交通管理条例》第三十五条（一）项规定，是造成事故的主要原因，负事故的主要责任。

　　二、梁炬清驾车变更车道时未注意安全及让行，其行为违反《中华人民共和国道路交通管理条例》第七条一款规定，是造成事故的次要原因，负事故的次要责任。

　　三、乘车人梁汝宏，梁金华不负事故责任。事后，申请人向清远市公安局交通警支察队提出重新认定责任的申请，清远市公安局交通警察支队维持了首次认定的`结果。申请人为此支出的事故修理费等相关费用近九万元，为伤者垫付了十二万元的医疗费。

　　事故发生后，申请人向贵司提出车辆损失与第三者责任保险理赔请求，贵司受理并且作出了车辆零部件询报价单，贵司告知申请人，申请人应该首先处理与伤者的医疗赔偿纠纷，申请人取得申请人与伤者的调解书或法院的判决书后，贵司会一并对车辆损失与第三者责任险进行理赔。

　　贵司的工作人员并强调：一起交通事故针对一张保单的多项理赔事项只进行一次理赔，多个理赔项目一并处理。

　　伤者梁汝宏，梁金华直到______年10月才向广州市白云区人民法院提起民事诉讼，法院分别判决申请人承担梁汝宏285726元，并对总额为419608元承担连带责任；承担梁金华8498元，并对总额为12127元承担连带责任。随后申请人向广州市中级人民法院提起上诉，广州市中级人民法院于______年2月13日作出如下判决，申请人承担梁汝宏254212元，并对总额为374588元承担连带责任；承担梁金华8128元，并对总额为11611元承担连带责任。

　　在诉讼期间，申请人还到了贵司位于德政路的营业场所进行理赔，贵司的工作人员再次告知申请人等待此案审结后再对车辆损失与第三者责任险进行理赔。申请人认为目前此案已经结案，客观条件已完全具备贵司要求的理赔条件，烦请贵司审核申请人所提交的附件，尽快对申请人作出理赔。

　　申请人：______

　　______年______月______日

保险索赔申请书3

　　我公司车辆陕Axxx（使用人xxx）、陕Axxx（使用人xxx）、陕Axxx（使用人xxx）该三部车辆的商业险和交强险即将到期，为了车辆的正常行驶，人事行政部现申请对该三部车辆购买商业险和交强险（xxxx年x月xx日至xxxx年xx月xx日），保险费用见附表。

　　妥否，请领导批示。

　　申请书：

　　xxxx年xx月xx日

保险索赔申请书4

　　申请人：xx

　　被申请人：xx

　　申请人与被申请人因道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案，业经xx人民法院做出xxxx号刑事附带民事判决书。现该判决已生效，而被申请人却没遵照判决书履行义务。为此，特申请贵院给予强制执行。

　　请求目的：

　　1、请求被申请人支付经济损失赔偿款xxxxx元，并自本判决生效第二日起加倍支付迟延履行期间的利息至全部支付完毕之日止；

　　2、被申请人承担申请执行费用。

　　事实与理由：xxxxx。

　　申请人：xx

　　被申请人：xx

　　日期：xx

保险索赔申请书5

　　申请人：XXXX有限公司

　　住所地：

　　被申请人：中国XXXX保险股份有限公司

　　住所地：

　　请求事项：

　　1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。

　　2、被申请人支付申请人间接损失72000元。

　　事实与理由：

　　20xx年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车(使用性质：其他非营业车辆)向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:PDZA20xxXX047245和PDAA20xx0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险(司机(D11))起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款(K1)特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款(K2)、不计免率覆盖A/B/D11.保险期间均为20xx年X月XX日零时起至20xx年X月XX日二十四时止。

　　20xx年10月06日23时11分许,申请人的司机X驾驶的赣XXX的重型专项作业车，由XXX镇往XX村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经XXX交通管理大队道路交通事故认定书(简易程序)，申请人公司的司机XXX承担此次事故的全部责任。

　　20xx年XX月XX日经江西XXX服务中心的故障检测分析报告，赣XXXX的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的'原因分析为：因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。解决的方案：对烧毁线束及模块等进行更换维修，维修费用共209509.13元。根据机动车损失险条款中的保险责任，即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中，因火灾、爆炸等引起的原因，造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿。申请人公司驾驶员XXX驾驶证准驾车型是B2，符合被保险人允许的驾驶人员。

　　XX市预拌商品混凝土协会价格表明确的表示，混凝土泵车一天营运价格是3000元。于发生事故的10月16日至今赣XXXX停用已达24天之久，故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失，共72000元。

　　被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金209509.13元，被申请人支付申请人间接损失72000元，共计人民币281509.13元。

　　申请人：XX有限公司

　　20xx年XX月XX日

保险索赔申请书6

　　赔偿请求人：xx县城关农村信用合作社。

　　住所：xx县人民路东段。电话：6536988，邮政编码：467400。

　　法定代表人姓名：赵xx。性别：男。职务：社主任。

　　赔偿义务机关名称：xx县国家税务局。

　　地址：xx县人民路东段。法定代表人姓名：李xx，职务：局长。

　　赔偿请求的具体内容：

　　1、依法返还强制扣缴的税款及罚款55000元；

　　2、依法赔偿申请人按照银行同期存款利率孳生的`利息。

　　申请赔偿的事实根据和理由：

　　贵局20xx年6月22日做出[20xx]x国税处字第012号税务处理决定书，并于20xx年11月24日强制扣缴入库所得税税款32917。19元、罚款22082。81元，共计55000元。申请人不服该具体行政行为，20xx年12月11日向xx市国家税务局依法提起行政复议，该局审理后于20xx年2月11日做出了x国税复决字[20xx]第3号税务行政复议决定书，决定“撤销xx县国税局于20xx年6月22日做出的20xx]x国税处字第012号税务处理决定书，退还所扣交该社的所得税税款32917。19元和罚款22082。81元，合计55000元。”为保护申请人的合法权益，特依据《中华人民共和国税收征收管理法》（20xx年5月1日实施）第51条和《中华人民共和国国家赔偿法》第4条、第6条和第28条的规定，提出赔偿请求，请贵局依法予以赔偿。

此致

保险索赔申请书7

　　申请赔偿人：xxx，男，1970年2月24日出生，汉族。住xxxx美林街道办事处福溪村中甲127号。身份证号：xxxxxxxx，电话：xxxxx。

　　被申请赔偿义务机关：xx市公安局，法定代表人：xxx。

　　事实和理由：

　　20xx年，xx市福溪村被xx市列入拟建“xx市行政中心”，后改名“市民中心”。同时，对福溪村中甲、新山村民集体土地进行征用，村民xxx拥有的一口日常生活饮用水机井也在征用范围内。（该机井是村民xxx自费雇佣地质勘测队工人对水源处进行挖钻形成机井，并购买电机等饮水设施将该水源引为日常生活饮用水。）20xx年6月间，由于征地需要，该机井被征用，福溪村村委会委派村干部陈文殿及村民吴家财到xxx家中与xxx协商机井补偿事宜。经协商，双方同意村委会对xxx被征用的机井补偿人民币9000元，并当场拟立补偿协议书一份，xxx签名后协议书被陈文殿以村委会存档为由带走。

　　20xx年8月间至20xx年1月间，福溪村村委会要征用xxx的房屋，遭到xxx的拒绝。福溪村村委会为了教训xxx，伪造材料向xx市公安机关报案，举报xxx诈骗福溪村村委会9000元。20xx年7月28日，xxx被公安机关强行带走并进行刑事拘留，理由是xxx于20xx年向福溪村村委会敲诈勒索了机井补偿款9000元。事实上20xx年xxx领取的9000元是村委会与xxx协商后自愿做出的机井征用补偿款，协商当日，吴家财受村委会委派与村干部陈文殿一同在场，并不存在xxx敲诈勒索、诈骗村委会一事。

　　申请事项：

　　xx市公安局于20xx年7月28日对美林街道办事处福溪村村民xxx以诈骗罪为由进行错误刑事拘留于xx市看所守，并于20xx年8月5日至20xx年8月1日办理取保候审监居。致xxx失去人身自由的权利，无法参与社会日常事务工作，让xxx一家失去主要的。经济来源。xx市公安局8日的错误刑事拘留及361日取保候审监居给xxx带来了巨大的经济损失及精神伤害！根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二章第二节赔偿请求人及赔偿义务机关第六条，受害的公民、法人和其他组织有权要求赔偿。针对本案赔偿事实，xxx为本案受害公民，有权向xx市公安局申请赔偿。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第三章第一节第十五条第一款，对没有犯罪事实或者没有事实证明有犯罪重大嫌疑人的`错误拘留的，受害人有取得赔偿的权利。

　　xxx被xx市公安局错误拘留8日（每日拘留24小时），因国家法定工作时间为每日8小时，故每拘留一日应按三日计算共24日，以及取保候审监居361日，两者共计385日。根据《国家赔偿法》，xx市公安局（赔偿义务机关）应予正视事实，赔偿xxx误工损失费每天162。25元/日×385日（共62466元），赔偿精神损失抚慰金10万元，名誉损失费5万元，xx市公安局应予赔偿xxx总计212466元。

此致

xx市公安局

申请人：xxx

　　20xx年xx月xx日

保险索赔申请书8

　　安省由今年6月1日开始实施新的汽车保险规例，不涉及个人受伤的轻微交通意外，如果双方私下和解而保险公司没支付任何赔偿的`话，保险公司不能以此为理由提高保险费。资深保险经纪盛子扬表示，汽车保险费将调降，但比率因人而异。新规定更人性化，保费的地域差异也大幅缩窄。

　　资深保险经纪盛子扬说，新规定主要是医疗护理的调整，由于理赔金额减少，车主如需增额外保障，可选提高投保项目。最主要的变更是非严重伤害或终生残障的赔偿，现时的医疗、康复及护理服务共86，000元，新例减至65，000元；严重伤害的医疗和康复及护理服务，目前分别各有100万元，也降至合计100万元。车主可额外投保13万元的非严重伤害医疗、康复及护理服务，或100万元严重伤害医疗、康复及护理服务。

　　申请人：

　　20xx年10月25日

保险索赔申请书9

尊敬的x领导：

　　我公司车辆陕Axx(使用人xx)、陕Axx(使用人xx)、陕Axx(使用人xx)该三部车辆的.商业险和交强险即将到期，为了车辆的正常行驶，人事行政部现申请对该三部车辆购买商业险和交强险(20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日)，保险费用见附表。

　　妥否，请领导批示。

　　申请人：xxx

　　20xx年xx月xx日

保险索赔申请书10

申请人：________________________

　　20xx年X月XX日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘X(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于20xx年X月X日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。

　　此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的`运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：

　　上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆1300.00；

　　温室：合页部分及四个边角破裂1900.00；

　　横梁：中间部分压损800.00；

　　电机上罩50.00；

　　包装箱450.00；

　　修理设备运输费400.00；

　　设备修理人工费1200.00；

　　费用合计6100.00。

　　以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。

此致

敬礼！

　　北京XXXX有限责任公司

　　200X年X月X日

保险索赔申请书11

　　妥否，请领导批示。

申请书：

　　xxxx年xx月xx日

保险索赔申请书12

中国人寿保险公司：

　　我叫xx，男，身份证号码是：xx系xx县xx镇xx村五组村民，是xx中学九年级学生xx（男，身份证号码是：xx，xxx年xx月参加贵公司学生团体平安保险）的父亲，被保险人xx在xx医院被确诊患xxxx病，经多方医治无效，于xxx年x月xx日死亡。

　　今委托被保险人xx的'母亲xx，女，系xx县xx镇xx村五组村民，身份证号码：xx，办理被保险人xx的保险理赔事宜，特提出理赔申请望予以接纳办理。

　　此致

敬礼!

　　申请人：

　　20xx年xx月xx日

保险索赔申请书13

　　申请人：xx有限公司

　　住所地：

　　被申请人：中国xx保险股份有限公司

　　住所地：

　　请求事项：

　　1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。

　　2、被申请人支付申请人间接损失72000元。

　　事实与理由：

　　20xx年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车（使用性质：其他非营业车辆）向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:PDZA20xxxxxxx047245和PDAA20xxxx0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险（司机（D11））起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款（K1）特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款（K2）、不计免赔覆盖A/B/D11.保险期间均为20xx年x月xx日零时起至20xx年x月xx日二十四时止。

　　20xx年10月06日23时11分许,申请人的司机xxx驾驶的赣xxx的重型专项作业车，由xxx镇往xx村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经xxx交通管理大队道路交通事故认定书（简易程序），申请人公司的司机xxx承担此次事故的全部责任。

　　20xx年xx月xx日经江西xxxxx服务中心的故障检测分析报告，赣xx的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的原因分析为：因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。解决的方案：对烧毁线束及模块等进行更换维修，维修费用共209509.13元。

　　根据机动车损失险条款中的保险责任，即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中，因火灾、爆炸等引起的原因，造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿。申请人公司驾驶员xxx驾驶证准驾车型是B2，符合被保险人允许的驾驶人员。

　　机动车损失险中第七条，自燃以及不明原因引起火灾造成的损失，保险公司不承担任何赔偿责任。该条款对自燃的定义是指保险车辆在没有外界火源，也没有发生碰撞、倾覆的情况下，因本车电器、线路、供油等系统发生故障或货物自身原因起火燃烧引起的火灾。

　　自燃强调的是在无任何外力情况下，因自身原因发生的起火燃烧。而导致申请人公司车辆的损坏，虽说是存在短路燃烧的现象，但是这不是导致车损事故的前提条件，根据检测报告，主要原因的前提是因为司机在行驶中，先是发生了碰撞，由于碰撞石墩，才导致左侧中部保险杆断裂，从而导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。申请人在投保中除机动车损失险，还购买了特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款，该条款明确指出：本保险合同扩展承保被保险机动车上固定的设备、仪器因超负荷、超电压或感应电及其他电气原因造成的自身损失。申请人此次交通事故造成的.车辆损失，完全符合被申请人公司应承担的范围。

　　根据《中国xx保险股份有限公司机动车保险条款》中保险人的义务，保险人应及时受理被保险人的事故报案，并尽快进行查勘。申请人公司在发生事故的第一时间通知了被申请人公司的工作人员，但被保险人公司消极怠慢，以致后期申请人公司自行联系汽车4S维修服务中心进行车辆事故原因的检测。被申请人公司根据《中国xxx保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》中的第十五条保险人接到报案后48小时内未进行查勘且未给予受理意见，造成财产损失无法确定的，以被保险人提供的财产损毁照片、损失清单、事故证明和修理发票作为赔付理算依据。故被申请人公司应该以申请人委托的江西华策经贸有限公司鉴定的维修费用作为赔偿依据。

　　申请人公司的车辆赣xxx的混凝土泵车，属于重型作业用车，申请人公司已和和赣州十几家签订了的《xx市预拌混凝土购销合同》，履行签订的合同都需要用该车进行作业。由于被申请人公司未对该起交通事故进行受理，也未积极的进行勘察，导致申请人未能及时的在第一时间进行车损鉴定，车辆维修，已造成现在工程的中止。xx市预拌商品混凝土协会价格表明确的表示，混凝土泵车一天营运价格是3000元。于发生事故的10月16日至今赣xx停用已达24天之久，故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失，共72000元。

　　申请人：xx有限公司

　　20xx年xx月xx日

保险索赔申请书14

　　申请人：朱晓伟，男，1977年4月3日生，汉族，住广州市越秀区广善街1号403房。

　　申请事项：请求中国人民保险公司广州市白云支公司按照机动车辆保险单的约定向申请人支付车辆损失险与第三者责任险。事实与理由：

　　20xx年1月29日18时10分，申请人朱晓伟驾驶粤A4K473号小客车沿着107线由北往南方向行驶，行至107线2289KM+800M时，碰刮同向行驶由右侧主车道变线至中间主车道由梁炬清驾驶的粤AA9636号大货车，随即造成车辆及花基损坏，大货车上的乘车人梁汝宏，梁金华受伤的交通事故。清远市公安局交通警支察队作出责任认定：一、申请人朱晓伟驾车超速行驶，其行为违反《中华人民共和国道路交通管理条例》第三十五条（一）项规定，是造成事故的主要原因，负事故的主要责任。二、梁炬清驾车变更车道时未注意安全及让行，其行为违反《中华人民共和国道路交通管理条例》第七条一款规定，是造成事故的次要原因，负事故的次要责任。三、乘车人梁汝宏，梁金华不负事故责任。事后，申请人向清远市公安局交通警支察队提出重新认定责任的申请，清远市公安局交通警察支队维持了首次认定的结果。申请人为此支出的事故修理费等相关费用近九万元，为伤者垫付了十二万元的医疗费。事故发生后，申请人向贵司提出车辆损失与第三者责任保险理赔请求，贵司受理并且作出了车辆零部件询

　　报价单，贵司告知申请人，申请人应该首先处理与伤者的医疗赔偿纠纷，申请人取得申请人与伤者的调解书或法院的判决书后，贵司会一并对车辆损失与第三者责任险进行理赔。

　　贵司的'工作人员并强调：一起交通事故针对一张保单的多项理赔事项只进行一次理赔，多个理赔项目一并处理。

　　伤者梁汝宏，梁金华直到20xx年10月才向广州市白云区人民法院提起民事诉讼，法院分别判决申请人承担梁汝宏285726元，并对总额为419608元承担连带责任；承担梁金华8498元，并对总额为12127元承担连带责任。随后申请人向广州市中级人民法院提起上诉，广州市中级人民法院于20xx年2月13日作出如下判决，申请人承担梁汝宏254212元，并对总额为374588元承担连带责任；承担梁金华8128元，并对总额为11611元承担连带责任。

　　申请人：

　　二OXX年三月九日