学生乘车安全责任书 15篇

　　在现在社会，我们每个人都可能会接触到责任书，责任书是照规定的工作标准进行考核及奖惩而建立起来的制度。拟起责任书来就毫无头绪？以下是小编精心整理的学生乘车安全责任书，欢迎大家分享。

学生乘车安全责任书 1

　　尊敬的家长：

　　为了您孩子的健康，为了您家庭的幸福，为了社会的和谐。学校要求您的孩子严禁乘坐非客运车辆和超载的车辆。宁可您耽误点时间，辛苦一点，亲自接送您的孩子上下学，也不能图方便一时，而终生后悔。学生的安全是我们的责任，为了学生的身体健康和生命安全。学校同班主任、家长、学生签订《学生乘车安全责任书》。

　　1、家长要提高安全意识，对自己孩子的'安全负责任，不可松懈和儿戏，也不能存有侥幸心理。

　　2、家长要教育孩子坚决不坐非客运车辆和超载的车辆。尤其是雨天、风雪天和路况不好时，绝对不能乘坐超载的车辆。学校要求：如果遇上雨天、风雪天和路况不好时，家长要亲自接送学生上学、放学。

　　3、家长要教育孩子遵守交通规则。乘车时，要等车停稳后，再有秩序地上下车，同学之间要相互照顾和谦让；骑自行车时，靠右边慢行，遇到路口，要先下车观察，在没有危险的情况下，再行走；学生上学、放学时，不要在途中玩耍，不滑冰。

　　4、希望家长与学校密切配合，共同努力，使您的孩子在学生时期既幸福快乐，又学习进步，成为未来的有用人才。

　　班主任（签章）家长（签名）

　　学生（签名）

学生乘车安全责任书 2

　　为落实“安全第一、预防为主”的方针，切实保障学生上学、放学途中的人身安全，根据上级各有关部门的要求，并结合我校实际情况，签订本责任书。

　　一、学生家长（监护人）必须向甲方保证做到以下两点：

　　（1）确保子女上学、放学乘坐交通工具，不是非法营运车辆和超载车辆，例如：无牌证的学生接送车、残疾人代步车、拼改装车、外地车、社会黑车等未经交通营运部门核准营运资格的车辆，所乘坐交通工具必须是检验合格，取得运营资质的车辆。

　　（2）确保本班未满十二周岁的学生，不骑自行车上学、放学，达到十二周岁的学生如果要独自骑车上学、放学，学生家长必须征得学校同意，并和学校签订安全保证书。

　　二、学生家长作为孩子的`监护人，对孩子的人身安全和管教有着不可推卸的责任，为使孩子从小就养成自觉遵守交通安全法律法规的良好习惯，保障自身安全，提高安全整体素质，确保孩子安全健康成长，家长有责任、有义务对子女进行交通安全知识教育，培养子女养成良好的交通行为习惯，并加强对子女的法制观念教育特别是道路交通安全法律法规教育，引导他（她）们自觉遵守道路交通安全法律法规、公共场所秩序和社会公德。

　　三、家长接送子女必须遵守交通规则。

　　四、家长在学校门口接送学生时，务必严格遵守学校的管理规定，不要把自己驾驶的车辆停在学校门口或进入校园内，以免造成交通堵塞或引发交通事故。

　　五、学生家长要按照学校上放学时间准时接送，切勿误时误点。

　　六、学生家长自行接送子女上学、放学路途中出现的意外事故学校不负任何责任。

　　七、本责任书作为学校方与学生家长签订的安全责任状，一式两份，学校、学生家长（监护人）双方各执一份。自签字之日起生效。

　　学校：（公章）

　　乙方：（签字）

　　负责人：（签字）

　　年月日

学生乘车安全责任书 3

　　为确保学生乘车安全，增强车主（司机）的安全意识和责任心，根据《中华人民共和国道路交通安全法》和《河北省校车交通安全管理规定》等相关要求，学校和车主（司机）签订安全责任书：

　　一、车主需要保证车辆的各种证照、手续齐全有效；机动车年检合格，有机动车交通事故强制保险和乘车人保险；接送学生车辆按规定粘贴好专用标志。

　　二、司机必须有相应准驾车型的驾驶证，具有三年以上安全驾驶经历，未发生严重的责任交通事故，近3年任一周期内没有累计满2分，身心健康，言行文明，无犯罪或严重违法记录；能严格遵守《道路交通安全法》等法律法规，责任心强。

　　三、司机在接送学生前，必须对驾驶车辆进行严格的.安全检查，若发现问题，坚决不上路行驶，时刻保持车况良好。

　　四、司机驾驶车辆接送学生时坚决做到不超员、不超速，学生上下时一律停靠在安全处。

　　五、司机不疲劳驾驶，不接打电话，不吸烟等。

　　六、严禁司机酒后驾车接送学生，学校若发现酒后驾车，有权停止其驾车接送学生。

　　七、司机清点好每趟车的学生数，维护好学生从上车到下车的乘车秩序和人身安全。

　　八、司机雨雪天气和大雾等恶劣天气要特别注意行驶安全，如不适合行驶，停止接送。

　　九、车主、司机要认真听取家长和学校的建议，及时改进接送工作的不足，确保接送学生的安全。

　　十、车主、司机要积极配合学校做好接送学生车辆的管理工作，按要求提供接送学生车辆建档、审验、核发标志等工作所需的证照手续，按时到指定地点停靠、接送学生等。

　　车主、司机要严格遵守相关法律法规和以上规定，以保证学生的乘车安全，若违反，车主、司机自已承担所有责任。

　　学校（盖章）：xx

　　车主签字：xx

　　法人签字：xx

　　司机签字：xx

　　xx年xx月xx日

学生乘车安全责任书 4

　　为了进一步加强本校的交通安全管理,确保学生乘车安全,明确车主与学生家长对学生安全所应承担的义务与责任,经双方商讨，达成如下协议：

　　一、通勤车必须具有齐全的票证，车况良好，无安全隐患，司机必须安全驾驶，不酒后驾车，不野蛮驾车，行速30公里/小时。

　　二、车内不得携带易燃易爆危险品，不客货混载，不乘客与学生混载，因车主及司机违章时一切后果由车主负责。

　　三、学校送队上车后，车主要管理好乘车学生，车上发生的.一切安全问题均由车主负责。

　　四、车主要适时接送学生(早7：00前送到学校，晚4：00前接走学生)因车辆出现临时故障不能接送学生时，车主要自行解决学生乘车问题。

　　五、车主每日及时清点学生人数，因疏忽落下学生的，车主负责接送学生。

　　六、家长必须接送学生，学生上车前、下车后，因学生私自行动出现安全事故的，由孩子家长本人负全部责任。

　　七、本协议有效期为一年，协议期间违约的，由违约当事人负责。

　　村民委员会：

车主：

学生乘车安全责任书 5

　　一、学生家长(监护人)必须做到以下两点：

　　(1)确保子女上学、放学乘坐的交通工具不是非法营运车辆和超载车辆，例如：无牌证的学生接送车、残疾人代步车、拼改装车、社会黑车等未经交通营运部门核准营运资格的车辆，所乘坐交通工具必须是检验合格，取得运营资质的车辆。

　　(2)确保未满十二周岁的学生不骑自行车上下学。

　　二、学生家长作为孩子的`监护人，对孩子的人身安全和管教有着不可推卸的责任，为使孩子从小就养成自觉遵守交通安全法律法规的良好习惯，保障自身安全，提高安全整体素质，确保孩子安全健康成长，家长有责任、有义务对子女进行交通安全知识教育，培养子女养成良好的交通行为习惯，并加强对子女的法制观念教育特别是道路交通安全法律法规教育，引导孩子自觉遵守道路交通安全法律法规、公共场所秩序和社会公德。

　　三、家长接送子女必须遵守交通规则。

　　四、家长在学校门口接送学生时，务必严格遵守学校的管理规定，不把自己驾驶的车辆停在学校门口或进入校园内，接送车辆按规定停在指定区域，以免造成交通堵塞或引发交通事故。

　　五、家长早上送孩子到站点必须等孩子安全上车后方可离开，若家长提前离开，孩子在站点候车期间出现安全事故，后果家长自负;晚上放学，家长必须提前到达站点接到孩子，若因家长不按时到站点或不到站点接孩子，孩子下车后因无家长监管，在站点或路上出现安全事故，后果家长自负。

　　六、学生家长自行接送子女上学、放学路途中出现的意外事故学校不负任何责任。

　　七、本责任书作为学校方与学生家长签订的安全责任状，一式两份，学校、学生家长(监护人)双方各执一份。自签字之日起生效。

　　学校：(公章)家长：(签字)

　　年月日

学生乘车安全责任书 6

尊敬的家长、亲爱的同学：

　　您好!

　　为了保证学生人身安全，防止发生交通安全事故，根据上级部门安全管理的有关规定，结合我校进行的接送学生车辆(家长租用)安全专项整治工作，特制定本责任书。

　　一、家长要每天按时接送学生上、下学。家长要提高自身安全意识，对自己孩子的安全负责任。家长应要求学生按学校规定的时间到校，按时回家。

　　二、严禁学生自行骑车上、下学，提倡家长接送学生，不提倡学生乘坐、租用车辆上、下学，坚决不允许家长租用拖拉机、机动三轮、拼装车、报废车、超速超载车、低速载货车、无证、无牌、无营运资质车等不符合交通安全要求的车辆接送学生上、下学。

　　三、确需租用车辆上、下学的，要做到以下几点：

　　1、学校没有校车接送学生。家长自行租用车辆接送孩子上学、放学的，须与所雇车辆驾驶员双方签订安全协议，如发生交通安全事故，学校不承担任何责任。

　　2、家长要切实保障学生不乘坐不符合安全要求或无安全保障的.车辆。

　　3、家长必须对子女进行必要的交通安全知识教育，使其熟知交通规则，严格遵守交通秩序。家长要教育学生等车辆停稳后方可上车、下车，上车、下车讲究秩序，不拥挤打闹。不在车内追逐打闹。不要将头手等身体部位伸到车窗外。不向车外乱扔石块、纸屑、果皮等垃圾。

　　4、家长必须向子女讲清楚当车辆驾驶员出现以下情况时，应当拒绝乘车并告知家长，及时解决。

　　( 1)驾驶员没有按规定地点进行停放，导致学生上下车及过马路存在安全隐患。

　　( 2)驾驶员未严格按照核定载客人数载客、超员、超载。

　　( 3)驾驶员存在作风问题或身体、心理健康等问题。

　　( 4)驾驶员酒后驾驶。

　　( 5)驾驶员出现超速行驶，闯红灯等交通违法行为。

　　( 6)驾驶员出现其他违反交通法律法规或存在交通安全隐患的情况。

　　四、本条约自签字之日起生效。若有违反，按本责任书所列条款承担相应责任。

　　家长签字：xx

　　学生签字：xx

　　年级：xx

　　姓名：xxx

　　班主任签字：xx

　　20xx年2月18日

学生乘车安全责任书 7

　　为有效管理接送学生车辆的安全运行，明确安全责任，保障学生及其家庭与学校的合法权益，保障学生的乘车安全，为孩子健康成长创造良好的环境，按照上级有关规定，结合我校实际，学校与乘车学生家长特签订如下责任书：

　　1、学校抓好接送学生车的安全监督和车主、司机的安全教育工作，确保接送学生车辆符合上级部门的运行和管理要求。严禁超载学生，严禁违章驾驶，严防漏接学生。

　　2、学校对接送学生车辆管理建立台帐，做好记录，并收集保留专项资料备查。

　　3、在学生车突发事故后，车主和家长要协助做好事故的.处理工作，接受上级主管部门的调查、处理，不无理取闹、不推委责任。

　　4、车主要严格按照签订的安全责任状要求进行学生接送。

　　5、车主要做好学生在接送途中的安全教育与管理，主动与学校教师、家长联系，取得老师、家长的密切配合。

　　6、家长要认真做好孩子乘车的安全教育工作，严禁孩子携带危及乘车安全的任何物品，学生乘车一定等车辆停稳后方可上车、下车。上车、下车要有秩序，不在车内追逐打闹。不要在车内向车外伸手或向外探头。以防来自车内外的各种不安全隐患，危及孩子的安全。

　　7、家长要及时在停车点接送自己的孩子，上学时待孩子上车后家长方可离开;放学时家长提前在停车点等候孩子，及时接走。

　　8、乘车前以及途中，司机、家长或学生发现异常情况，要及时报告给相关部门。

　　9、该接送学生车由车主个人购买并使用，学生乘车上学、放学是家长和学生本人自愿的行为，学生在上学和放学途中因乘车等出现的任何安全事故，由家长和学生及该车车主自行负责。

　　监护人：xxxx

　　车主：xxxx

　　班主任：xxxx

　　学生：xxxx

　　班级：xxxx

　　新城办事处中心小学

　　20xx年1月xxxx日

学生乘车安全责任书 8

　　度过了一个平安、愉快的暑假，我们带着对暑假生活的美好记忆、怀着对新学年的憧憬、对新学期的向往，开始了新学期的学习生活。本学期我校仍以学生安全为首要工作，安排两名教师全程跟车、负责学生上、下车的安全及在车上管理学生。结合我校乘车学生的实际，特制定《明德小学乘车学生安全责任书》，希望各位家长积极配合学校，确保孩子能安全、健康、快乐的'成长。

　　1、如有接送站点变更必须到学校说明后方可变更，不允许今天乘车明天不乘车，要么一学期乘车或不乘车，如孩子生病等特殊情况不能到校的必须和以下跟车老师联系同时给班主任请假。

　　2、请家长按乘车地点、时间按时接送，甲、乙双方应以学生安全为己任，各负其责。

　　3、如果学生迟于规定时间到达站点，请家长亲自带学生到校上课。

　　4、如家长因特殊情况不需要在乘车点接送学生或在乘车点里家长没有接到学生，请家长直接找跟车教师和班主任协商。

　　5、家长早上送孩子到站点必须等到孩子安全上车后方可离开，若家长提前离开，孩子在站点候车期间出现安全事故，后果家长自负;晚上放学，家长必须提前到达站点接到孩子方可，若因家长不按时到站点或不到站点接孩子，孩子下车后因无家长监管，在站点或路上出现安全事故，后果家长自负。

　　6、学生上、下车不得拥挤，按秩序上下、上车后系好安全带，文明乘车，确保安全。

　　7、乘车学生违反学校规定、不听劝阻擅自离校的，学校将以自动放弃乘车处理，本学期不能再乘车。

　　附：跟车教师负责的站点：张英老师：(小冲、刘湖、郑王家、范湖、齐湾、砖厂、大桥1-3队、7队)，肖老师：(姚山、闫坡、刘湖北、郑王家、大冲、大桥4-6队) 本责任书一式两份，学校和家长各执一份。责任书自签定之日起生效。

　　甲方：明德小学

　　乙方(学生监护人)签字：

　　20xx年9月1日

学生乘车安全责任书 9

　　根据各级关于安全工作的一系列要求，为了学生上学、放学途中的安全，进一步加强管理，明确责任，特同您签订学生乘车安全责任书。

　　1、学校要求非住宿生由家长负责每天按时接送学生上学和回家。

　　2、学生必须乘坐手续齐全的有营运证的车辆。

　　3、学生不得乘坐超员的车辆。

　　4、学生不得乘坐“三无”车辆（无驾驶证、无营运证、无行驶证）。

　　5、学生必须按时到校，按时回家。

　　6、学生乘车上学、放学是家长和学生本人自愿的'行为，应确保自身的安全。

　　如违犯上述规定，学生在上学和放学途中因乘车等出现的任何安全事故，由家长和学生本人自行负责。

　　班主任：________ 学生家长：________

学生乘车安全责任书 10

尊敬的家长

　　1、家长对你合租的车辆要提高安全意识，对自己孩子的安全负责任，不可松懈和儿戏，也不能存有侥幸心理。

　　2、家长要教育孩子坚决不坐非客运车辆和你合租的超载的车辆。尤其是雨天、风雪天和路况不好时，绝对不能乘坐超载的车辆。学校要求：如果遇上雨天、风雪天和路况不好时，家长要亲自接送学生上学、放学。

　　3、家长要教育孩子遵守交通规则。乘你合租车时，要等车停稳后，再有秩序地上下车，同学之间要相互照顾和谦让；骑自行车时，靠右边慢行，遇到路口，要先下车观察，在没有危险的.情况下，再行走；学生上学、放学时，不要在途中玩耍，不滑冰。

　　4、希望家长与学校密切配合，共同努力，使您的孩子在学生时期既幸福快乐，又学习进步，成为未来的有用人才。学校只进行对学生安全进行教育、上报监督车辆是否安全、及时提醒你注意车辆安全。你租的车辆在路上出事的责任与本校绝无关系。

　　班主任（签章）

　　家长（签名）

　　学生（签名）

　　大满镇四十店小学

　　二〇一三年九月二十七日

学生乘车安全责任书 11

　　为了进一步贯彻落实《教育部、公安部、国家安全监管总局关于加强农村中小学生幼儿上下学乘车安全工作的通知》精神，明确学校、学生家长的责任，确保学生人身安全，特签定本责任书。

　　一、学校的责任：

　　1、学校保证按教育部规定开设《安全教育》课程，做到教材、教师、课时三落实，让学生了解交通规则等基本安全常识。

　　2、学校必须定期召开安全教育形势报告会，有条件的学校要聘请交通警察作交通安全教育报告，培养学生的自防、自救能力。

　　3、学校在校园内醒目位置设立《交通安全知识》宣传栏。

　　4、学校定期召开学生家长会议，让学生家长及时掌握上级关于学校安全教育的新形势、新要求。

　　5、学校教育学生坚决不乘坐拖拉机、三轮车、货车、拼装车、报废车、超员车等非法车辆上下学。也不要搭乘其他农用车辆。

　　6、学校不得租用拖拉机、三轮车、货车、拼装车、报废车、超员车接送学生。

　　7、学校检查人员发现非法车辆接送学生时，要及时报告公安交警部门。

　　二、学生家长的责任：

　　1、家长必须制止自己未满12周岁的孩子骑自行车上下学。家长要对未满12周岁的孩子上学、下学全程负责。

　　2、家长教育并保证自己的孩子上学、下学认真遵守交通规则，各行其道，不违章违规。学生家长必须与学校紧密配合，坚决执行学校制定的关于学生乘车安全等有关规定。保证孩子不乘坐拖拉机、三轮车、货车、拼装车、报废车、超员车等非法车辆上下学，也不搭乘其他不合格的车辆。

　　3.家长不得租用拖拉机、三轮车、货车、拼装车、报废车、超员车等非法车辆接送孩子上下学。

　　4.家长私自用不合格车辆接送孩子，如在途中发生意外伤亡事故或其他群体性安全事件，学校和教师不负任何责任，由家长全部负责。

　　5、家长发现有不合格车辆接送学生或超员现象，要及时报告公安交警部门。

　　6、家长在为孩子选择乘坐车辆时，一定要帮助孩子识别车辆的合法性，凡承担接送学生任务的.车辆都应具有交通部门签发的营运合格证，并有行驶证，年检合格证，车牌营运标识等。凡不具备上述条件的都将视为非法车辆，家长要注意识别、叮嘱孩子坚决不乘此类黑车。

　　7、对于专门乘坐接送学生的车辆的，家长应与车主签订有关协议，并教育孩子不乘坐拥挤车，不乘坐超速车，同时注意遵守乘车协议，在过程中不要随意技术打闹，不要将头、手伸出窗外，做到文明乘车。

　　8、凡因乘坐不合格车辆造成学生伤亡的，后果由学生自负，学校不承担任何责任。

　　9、家长应该经常性地询问孩子上下学的安全情况等，并及时解决困难。

　　三、学校校长、学生家长双方对以上责任无异议后，签字后生效。本责任书一式二份。

　　学校(公章)

　　校长签字：

　　学生家长签字：

　　学生本人签字：

　　20xx年9月2日

学生乘车安全责任书 12

　　二、司机必须有相应准驾车型的驾驶证，具有三年以上安全驾驶经历，未发生严重的责任交通事故，近3 年任一周期内没有累计满 2 分，身心健康，言行文明，无犯罪或严重违法记录；能严格遵守《道路交通安全法》等法律法规，责任心强。

　　三、司机在接送学生前，必须对驾驶车辆进行严格的安全检查，若发现问题，坚决不上路行驶，时刻保持车况良好。

　　四、司机驾驶车辆接送学生时坚决做到不超员、不超速，学生上下时一律停靠在安全处。

　　五、司机不疲劳驾驶，不接打电话，不吸烟等。

　　六、严禁司机酒后驾车接送学生，学校若发现酒后驾车，有权停止其驾车接送学生。

　　七、司机清点好每趟车的`学生数，维护好学生从上车到下车的乘车秩序和人身安全。

　　八、司机雨雪天气和大雾等恶劣天气要特别注意行驶安全，如不适合行驶，停止接送。

　　九、车主、司机要认真听取家长和学校的建议，及时改进接送工作的不足，确保接送学生的安全。

　　车主、司机要严格遵守相关法律法规和以上规定，以保证学生的乘车安全，若违反，车主、司机自已承担所有责任。

　　学校（盖章）：________

　　车主签字：________

　　法人签字：________

　　司机签字：________

　　____年____月____日

学生乘车安全责任书 13

　　为了贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》、《广东省安全生产条例》、《中华人民共和国未成年人保护法》、潮州市教育局的有关文件精神，确保我校工作的顺利进行，防范乘车学生安全事故的发生，以“安全第一、预防为主”的原则，现由我校（甲方）与________学生家长（乙方）签定乘车学生安全管理责任书，其内容如下：

　　1、按我校规定时间、上、下车地点：____________早上：_______ ___接，下午：______ ____送。

　　2、如有接送地点变更或新到同学的必须与学校及随车教师达成协议后，有安排的情况下带好第一次接送路线及站点。

　　3、如果没有按我校规定时间接送学生，请家长自行安排学生到校上课。

　　4、如果家长没有准时到乘车地点接送学生，校车将把学生带回学校，请家长来校接学生回家。

　　5、请家长按乘车地点、按时间接送，甲、乙双方应以学生安全为己任，各负其责。

　　6、如家长不需要在乘车点接送学生或在乘车点里家长没有接到学生，而又不需要校车带回学校的，请家长直接找班主任和随车教师协商。

　　7、学生早晨候车期间和晚上放学下车回家途中，家长要加强监管，防止意外发生或去网吧、走同学、与不三不四的人接触玩耍等。

　　8、乘车期间不听随车教师的指挥违反规定的.安全责任自负。

　　9、上下车不得拥挤，秩序、观看确保安全的情况下上下车。

　　10、乘车学生自行使用其他交通工具，不按学校规定乘车，其责任自负。

　　11、乘车学生违反学校规定、不听劝阻擅自离校的，学校将以自动放弃乘车处理，不退任何费用并处以本期不能乘车。

　　12、乘车同学候车期间必须排队、佩戴校卡、红领巾，否则，随车教师有权拒绝上车。

　　本责任书自签定之日起生效。（有效期至本学期末。）

　　金华学校（甲方）：学生监护人（乙方）：

　　安全主任：学生家长：

学生乘车安全责任书 14

　　车辆接送学生的安全工作，是学校、社会安全工作的重要组成部分，它关系到千家万户和社会的稳定，政府、学校和家庭都有义不容辞的责任。根据县人民政府、县教育局工作会上的有关安全工作的精神，为确保车辆接送学生安全，杜绝意外事故的发生，特要求学生家长与学校签订本责任书。

　　一、安全教育：

　　(1)各班主任与学生家长要结合学校、学生个人实际，经常对学生进行有关交通安全方面的安全教育和管理，提高学生的安全意识和自我保护能力，要进行遵纪守法，遵守交通规则和《学生日常行为规范》等方面的.教育。

　　(2)学生也要经常进行自我教育，提高防范意识和安全保护意识。

　　二、安全要求

　　1、安全教育警钟长鸣，家长要配合学校时时教育学生自觉遵守法律、法规，遵守校纪校规和交通安全规则，听从学校的安排;

　　2、上下车做到不跑不抢，秩序井然，规范有序;

　　3、行车路上教育学生自觉维护车内秩序，不吵不闹，不把头伸出窗外;

　　4、各位家长或监护人接送孩子时要根据学校上下学时间准时去接送各

　　自的孩子。上学送孩子时也要根据学校所规定的时间准时、准点把孩子送上车，切勿误时误点，以免错过接送时间。

　　三、安全保障

　　1、安全工作责任重大，要防患于未然。学校家长学生要共同努力，相互配合，确保学生平安。

　　2、要懂得自我救助和社会救助，如拨打“110”“120”等号码功能。

　　3、家长与学校共同教育学生按时、按点上下车，共同完成车辆接送学生工作，保证学生平平安安回家，平平安安返校。

　　4、家长和学生如果未能按照学校本《责任书》的要求履行职责，而出现意外，学校将不承担任何责任,产生后果家长自负。

班主任(签章)家长(签名)

学生(签名)