火灾事故调查报告范文第1篇

事故调查组通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。近日，省政府批复同意了该起事故的调查报告，认定这起事故是一起违法搭建、消防安全责任不落实、管理不到位等原因造成的生产安全责任事故。现将有关事故调查和处理情况公开如下：

一、事故原因

(一)直接原因。

经现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，认定事故直接原因是荣健市场B区A栋A56号商铺西南角上方的自制冷藏室空气冷却器电源线路短路引燃商铺内可燃物蔓延成灾。

(二)间接原因。

1.荣健公司安全生产主体责任不落实。

(1)安全意识淡薄。荣健公司作为荣健市场建设、经营和管理单位，严重违反安全生产法律法规，为了自身经济利益而无视消防安全;法定代表人许日送在事故发生后，未能组织员工进行有效疏散和初起火灾扑救，反而擅自驾车离开现场逃往外地。

(2)违法建设经营荣健市场。荣健公司在荣健市场建设过程中未办理国土规划相关用地审批、报建手续，未经公安消防部门设计审核和消防验收以及开业前安全检查;违规搭建大量铁皮棚房，顶棚彩钢板大量使用聚氨酯泡沫，内部没有承重墙体和防火分隔，整体互相连通，导致燃烧时释放出大量有毒浓烟并迅速扩散，造成重大人员伤亡。

(3)安全生产责任不落实。荣健公司安全管理部门及安全管理人员不明确;日常消防安全检查不彻底，未能及时消除违规住人、用电隐患及消防设施不完善等事故隐患。

(4)用电安全管理混乱。荣健公司雇请不具备相应资质的人员违规布设电气线路，导致荣健市场存在室外路边低压电缆头制作不规范、敷设高度严重不足，且没有任何防护措施;整体配电干线、入户线敷设方式不符合规范要求;通讯电路与强电线路未分开敷设;电缆线任意接驳、浮拉、拖地、多线缠绕;电源线路绝缘破损、老化未及时进行更换;插座回路未独立安装剩余电流动作保护装置;保护接地线采用缠绕及钩挂方式等大量用电安全隐患。

(5)管理人员安全培训和应急管理不到位。荣健公司从未组织荣健市场相关人员进行安全用电及消防方面的培训;未按规范要求建设市场消防设施，未安装火灾紧急报警装置，商铺未设置紧急疏散出口，造成人员未能及时逃生。尤其是违规将荣健市场内消防栓锁闭，消防水管网总阀未调至最大状态，导致火灾发生后无法及时扑救初期火灾。

2.A56号秦晋果业商铺经营户消防安全责任不落实。

(1)消防安全意识淡薄。A56号商户未履行租赁合同和防火责任书，擅自改变商铺结构，大量使用彩钢板、木材等材料违规搭建阁楼，大量使用聚氨酯泡沫板保温隔热。未对存在的消防隐患进行排查整改消除，尤其是在周边商铺经常性地存在电线开关跳闸的情况下，没有引起警醒，及时整改存在的消防安全隐患。

(2)存在三合一问题。A56号商户无视消防法律法规要求，将经营、储存和居住场所合为一体，未采取有效防火分隔和消防安全技防措施。尤其是在相关监管部门开展消防安全大排查、大整治和违规住人专项整治后仍拒不拆除和迁出。

(3)违规安装自制冷藏室和配电线路。A56号商户用电安全意识淡薄;聘请无相关资质资格的人员使用铁皮层、聚氨酯泡沫保温层、压缩机、冷凝剂等设备、材料违规自制冷藏室;配电线路使用不阻燃管穿管，线路乱拉乱接;在自制冷藏室及电源线附近堆放可燃物及杂物或可能导致电源线发生机械损伤的物品;未规范安装漏电保护。

3.黄家威违法组装销售自制冷藏室。

黄家威违法组装自制冷藏室卖给A56商铺使用，并负责电线连接工作。经查，该自制冷藏室是一个无生产日期、无质量合格证和无生产厂家的三无产品，是引发事故的主要因素。

4.深圳市公明根竹园股份合作公司(以下简称根竹园公司)出租场所消防安全责任不落实。

根竹园公司违法将未办理土地使用证、规划许可证、建设工程许可证等手续、没有消防许可手续的土地及上盖建筑物出租给荣健公司建设经营市场。同时，根竹园公司未按照《深圳经济特区消防条例》和《深圳市人大常委会关于加强房屋租赁安全责任的决定》相关规定，对荣健公司擅自建设铁皮棚房行为实施有效监督，也未督促承租方及时整改消防安全隐患和向有关部门报告，未履行出租场所消防安全责任。

5.公安消防部门履行消防监督管理职责不力。

(2)2023年1月以后深圳市公安局光明分局公明派出所负责辖区(含荣健市场)消防监督检查工作，在发现荣健市场未取得消防许可而擅自营业的情况下，未按相关法律法规作出处理，未能有效制止该市场消防违法行为和消除该市场长期存在的消防安全隐患问题，工作严重失职。

(3)深圳市公安局光明分局消防监督管理大队负责辖区消防监督检查的业务指导，对公明派出所业务指导不力，未能督促其严格依法实施监管、消除辖区内的重大消防安全隐患。

(4)深圳市公安局光明分局负责辖区消防监督检查指导工作，对公明派出所消防监督管理工作疏于监管。

6.土地监察及规划国土部门对违法建设和违法用地监管不力、指导督促不力。

(1)公明街道办事处执法队对荣健市场内违法建设和违法用地行为制止不力、查处拆除不力，对荣健市场内违法建设和违法用地规模不断扩大问题失管失控，工作严重失职。

(2)光明新区规划土地监察大队未认真履行辖区内规划地违法行为的日常督查职责，对荣健市场内长期存在的违建问题失察;对查违中队及公明办事处执法队开展市场违法用地和违法建设巡查检查和查处整改工作指导、督促不力。

(3)深圳市规划和国土资源委员会光明管理局未能正确履行职责，违规为荣健市场违法占用位于基本生态控制线内的部分国有未出让土地补办了临时用地手续。

7.环保部门对建设项目环保审批把关不严。

光明新区城市建设局为荣健市场违法占用辖区基本生态控制线内的国有未出让土地违法建设补办建设项目环境影响审查批复，存在审核把关不严问题。

8.深圳市市场监督管理局光明分局对荣健公司擅自变更登记事项监管不力。

深圳市市场监督管理局光明分局对于荣健公司擅自在其登记注册的住所外违法建设大面积铁皮棚房用于经营行为监管不力，日常巡查流于形式。

9.根竹园社区落实安全生产责任制不力。

根竹园社区片面强调增加社区收入而忽视安全生产，安全生产责任制落实不到位;未能严格督促辖区内市场严格落实消防安全和安全生产责任;个别干部涉嫌严重违纪违法，收受荣健公司老板许日送的巨额贿赂，为该公司违法建设等行为提供便利。

火灾事故调查报告范文第2篇

关键词：火灾事故调查；管辖；认定；复核

中图分类号：TB 文献标识码：A

文章编号：1672―3198（2023）16―0177―02

2023年7月17日，公安部了第121号令《关于修改的决定》（以下简称“《决定》”），主要对火灾事故调查的一般程序进行了修改，同时在管辖、火灾事故调查的处理和附则三章也作出了部分调整，与上一次大幅度修改相比，在幅度和内容上均有所减弱，体现了火灾事故调查立法工作逐步趋于完善。本文拟对《决定》的内容进行解读和评论，以期推动火灾事故调查的理论研究和实践工作。

1对修订管辖规定的评析

《决定》对《火灾事故调查规定》（以下简称“《规定》”）中关于管辖的规定作出了三处修改，一是将《规定》第五条第三款修改为：铁路、港航、民航公安机关和国有林区的森林公安机关消防机构负责调查其消防监督范围内发生的火灾。因为“交通”一语明显与铁路、民航、林业的内涵不平行，且由交通部门的公安机关负责调查火灾不符合消防工作的专业性，将“交通部门”修改为“港航”，与其他交通形式并列表述更为规范。同时，将“林业”调整为“国有林区”将其与集体林区区分开来也显得更为科学。二是在第二条第一款将公安机关消防机构对所辖火灾进行调查的形式由“调查”调整为“组织调查”，明确由省一级或设区的市一级人民政府公安机关消防机构管辖的火灾调查既可自行调查，也可组织两级或三级调查机构联合调查，使调查行为更具灵活性、更方便操作。三是针对直辖市行政级别划分上的特点将直辖市的管辖分工进行调整，体现了直辖市火灾事故调查工作的特殊性和灵活性。

此次对管辖规定的微调，完善了火灾事故调查的管辖规定，但是在设置上与公安部2007年调整的火灾等级标准存在着脱节，建议根据火灾事故的等级确立管辖分工：重大以上的火灾事故调查由省、自治区人民政府公安机关消防机构负责组织调查；较大火灾由设区的市或者相当于同级的人民政府公安机关消防机构负责组织调查；一般火灾由县级人民政府公安机关消防机构负责调查。直辖市的管辖可不予变更。

2对增加调查人员人权保障条款的评析

《决定》增加了“保障现场调查人员的安全”的规定，之所以将这一小处单独列出来进行论述，是因为笔者以为该条修改规定具有建设性意义。根据国务院2023年关于消防工作情况的报告，消防专业力量不足及消防管理机制不够健全是消防工作存在的主要问题之一，1999年的《规定》对火灾事故调查人员的条件作了专门规定，要求各级公安消防机构应当配备专职或者兼职火灾事故调查人员，火灾事故调查人员应当按照公安消防监督人员资格管理的有关规定，取得岗位资格。遗憾的是，在十多年后的今天这一美好规划仍未实现，消防力量尤其是专业人才的欠缺已经严重地影响了消防事业的发展。“火灾调查工作的质量取决于人才素质，必须大力加强火调人才队伍建设”。此次修改增加了火灾事故调查人员人权保障条款，既表明立法对火灾事故战斗人员基本权益的关切，又显示了公安部重视消防队伍建设的决心，相信以此为契机，消防队伍建设的环境将更加优越，对人才的吸引力将更加浓厚。在此基础上，为确保火灾事故调查工作的公正性和高质量，笔者建议《规定》重新对调查人员的条件进行规定，以立法的形式带动和促进消防队伍建设，打造一支政府放心、民众信任的消防专业队伍。

3对修订火灾事故认定的评析

《决定》对火灾事故认定的修改表现在三个方面：一是删除了灾害成因认定的规定；二是规范了无法查清起因的火灾事故的调查认定；三是减轻了火灾事故认定书送达时的附随义务。

对火灾事故调查内容的规定经历了由火灾原因认定和火灾事故责任双重认定到起火原因和灾害成因一齐认定再到起火原因单核认定的过程。首先，因为火灾事故责任认定书直接列明当事人对火灾事故发生所应承担的责任，此举在理论上引发了火灾事故责任认定书属性之争，学者对其属于具体行政行为、准行政行为还是证据及是否可诉众说纷纭，在实践中则造成公安机关消防机构涉诉涉访泛滥，法院对不服火灾事故责任认定书而提出的诉讼请求的处理也不统一。考虑到上述诸多因素，新《消防法》将火灾事故责任认定修改为火灾事故认定，因为“火灾事故责任认定重点是针对当事人的，因为只有人才能承担责任，火灾原因认定侧重于火灾事故的客观事实，认定链条属于客观、科学的范畴，原因认定结论是以严格、严密、科学的逻辑推理为基础的，不需要进行主观判断，具有不可诉的特点”，随后出台的《规定》也删除了火灾事故责任认定的章节，将火灾事故认定内容改为起火原因和灾害成因，以淡化火灾事故调查的行政行为属性，减少因此而可能引发的诉讼。其次，《规定》增加的灾害成因认定，内容包括火灾事故发生、蔓延、损失、扑救情况及与火灾蔓延、损失扩大存在直接因果关系的违反消防法律法规、消防技术标准的事实。仔细分析便不难发现，灾害成因仍然涉及事故责任，在性质和效果上无异于责任认定，理论界对其争议仍未停止，实践中因不服灾害成因而提讼的情形未得到根本改变。故《决定》干脆将灾害成因认定的规定予以废除，仅对起火原因进行认定，在此基础上针对一些调查人员为规避复核或诉讼而故意或不作为地将起火原因认定为无法查清的情形，增加了有证据不能排除的起火原因的认定，完善了无法查清起因的火灾事故认定的规定。

《决定》还废除了《规定》中公安机关消防机构送达当事人火灾事故认定书时告知当事人向人民法院提起民事诉讼的权利的义务。在这之前，公安消防机构送达火灾事故认定书时必须告知当事人申请复核和提起民事诉讼进行救济的权利，如不服火灾事故认定书可向复核机构提出复核申请，或提起民事诉讼交由法院对其作为证据的证明力进行审查，也从间接层面引导当事人不要对公安机关消防机构的火灾事故认定书提起行政诉讼，这条规定可谓用心良苦，但在实施过程中又引起了误解，因未说明当事人申请复核或的具体情形，该规定可以理解为当事人可对火灾事故认定机构的认定行为提起民事诉讼，或当事人不能对行政机关依据火灾事故事故认定书而作出的行政处罚提起行政诉讼。事实上，火灾事故认定书的证据属性明确后，当事人如对火灾事故认定不服，在与其相关的纠纷中均可提出异议，既可在民事权益受损时提起民事诉讼，也可在不服行政处罚时提出行政诉讼，还可在刑事公诉中对火灾事故认定书提出质疑，请求人民法院予以审查。出于这种考虑，《决定》删除了公安消防机构告知当事人提起民事诉讼的权利的规定。

4对修订火灾事故调查复核的评析

《决定》对火灾事故调查的复核作了较大调整，主要表现在以下几个方面：

一是针对《规定》对火灾事故复核机构规定较为笼统及复核申请书内容较为简单的问题，规定对省级人民政府公安机关消防机构作出的火灾事故认定有异议的，向省级人民政府公安机关提出书面复核申请，其他复核申请向上一级公安机关消防机构提出；复核申请载明的内容除复核请求、理由和主要证据外，还应包括被申请人的名称、申请复核的主要事实、申请人的签名或者盖章及申请复核的日期。

二是对不予受理复核申请的第三项情形作了修改，并删除了第四项情形。根据《规定》规定，任何一方当事人向人民法院提讼且法院已经受理的，复核机构应当不予受理当事人的复核申请。与公安机关消防机构送达当事人火灾事故认定书时告知当事人可以向人民法院提起民事诉讼的初衷一样，该项规定的本意是将火灾事故认定书的证据效力交由人民法院进行审查，但在理解上容易被误解为火灾事故认定书是可诉的，之所以如此规定是为了避免诉讼结果与复核结论相冲突。为了防止出现这种情况，《决定》删除了该项情形的规定，同时将复核审查期间公安消防机构终止复核的情形也作出修改，明确当事人是否提讼不影响复核机构对复核申请的受理和审查，复核申请人撤回复核申请的，复核机构才应当终止复核。

三是对复核机构对当事人复核申请的处理作了修改。《规定》对复核机构处理当事人复核申请的规定存在的不足主要表现在复核机构只能维持或责令原认定机构重新作出原火灾事故认定，而不能直接作出火灾事故复核认定。这种复核体制之下，复核机构如同只有发回重审权而没有自行改判权的上诉法院，而且当事人还最多只能申请一次复核，如此复核规定对原认定机构的监督及其有限，原认定机构重新认定完全可以在撤销原认定后稍作修改应付了事，从而使复核形同虚设，故《决定》规定复核机构有权根据具体情况作出决定，既可责令原认定机构重新认定，也可自行认定，如由原认定机构重新认定，还需将重新认定的情况报复核机构备案，增强了复核机构的监督作用。同时，《决定》还完善了配套规定：首先，增加了延长复核期限情形的规定，对需要向有关人员进行调查或者火灾现场复核勘验的，经复核机构负责人批准，复核期限可以延长三十日，以增强复核机构处理复核申请的严肃性和灵活性；其次，增加了复核机构直接作出火灾事故复核认定或者责令原认定机构重新作出火灾事故认定，并撤销原认定机构作出的火灾事故认定的情形，规定原认定机构认定行为存在明显不当或超越或者的，复核机构也应当自行作出认定或责令原认定机构重新认定，强化了复核机构对原认定机构认定行为的监管，以促进火灾事故认定工作的顺利进行；再次，增加了当事人对原认定机构重新作出的火灾事故认定的救济，规定当事人如不服原认定机构的重新认定，可在收到重新认定书之日起十五日内，向复核机构提出书面复核申请，此举对确保火灾事故认定书质量、保障当事人合法权益具有重要推动作用。

总之，在《规定》施行后三年内就对其进行修正，既显示了公安部对消防事业的重视，又表明了包括火灾事故调查职责在内的消防工作的神圣，公安消防机构及消防人员更应该感觉到自身使命的艰巨而尽职尽责地担负起消与防的重担。

参考文献

[1]王健，王楷然.当前火灾事故调查工作的现状分析及对策[J].消防技术与产品信息，2023，（1）.

[2]可参见邓亮.行政法治下的火灾调查工作――也谈火灾事故责任认定的行政可诉性[J].武警学院学报，2003，（5）.

火灾事故调查报告范文第3篇

第二条制定消防应急预案，是为了在公司面临突发火灾事故时，能够统一指挥，及时有效地整合人力，物力，信息等资源，迅速针对火势实施有组织的控制和扑救，避免火灾现场的慌乱无序，防止贻误战机和漏管失控，最大限度地减少人员伤亡和财产损失。

第三条公司成立消防安全应急指挥小组，负责公司火灾现场指挥，消防安全应急指挥小组由单位负责人和分管安全经理及有关部门成员组成。消防应急指挥小组职责：指挥协调各工作小组和义务消防队开展工作，迅速引导人员疏散，及时控制和扑救初起火灾;协调配合公安消防队开展灭火救援行动。

具体分工如下：

负责立即组织人员进行扑救。

负责组织人员疏导被困人员，维持现场秩序。

负责立即同医院，公安，消防部门的联系，说明详细事故地点，事故情况，并派人到路口接应。

负责现场物资，车辆的调度。

第四条根据人员的变动及时调整义务消防人员，每年对消防人员进行业务知识培训和实战演习，教育全体职工学习灭火器使用常识，掌握防火灭火器灭火要点和自救器材的完好情况，及时更换过期和失效的灭火器，保证灭火器的正常有效。

第五条火灾事故应急措施

(一)报警：公司员工，值班人员发现火情后应立即向公司安全部门报警，根据火情可直接报"119"火警。

(二)接警：安全部门接警后，应立即向公司领导和消防应急指挥小组报告，通知各工作小组和义务消防队启动应急预案。

(三)处置：指挥各工作小组，义务消防队迅速集结，按照职责分工，进入相应的位置开展灭火救援行动。对火灾现场人员有序的进行疏散。扑救火灾时按照"先控制，后灭火：救人重于救火：先重点后一般"的灭火战术原则。并派人及时切断电源，接通消防水泵电源，组织抢救伤亡人员，隔离火灾危险源和重要物资，充分利用单位的消防设施器材进行灭火。伤员身上燃烧的衣物一时难以脱下时，可让伤员躺在底墒滚动，或用水洒扑灭火焰，并立即送医院进行救治。

(四)协助消防员灭火。在自救的基础上，当专业消防队到达火灾现场后，火灾事故应急指挥小组要简要的向消防队负责人说明火灾情况，并全力支持消防队员灭火，要听从消防队的指挥，齐心协力，共同灭火。

(五)保护现场。当火灾发生时和扑救完毕后，指挥小组要派人保护好现场，维护好现场秩序，等待对事故原因及责任人的调查，同时应立即采取善后工作，及时清理，将火灾造成的垃圾分类处理并采取其他有效措施，从而将火灾事故对环境造成的污染降低到最低限度。

(六)火灾扑灭后，由安全部门协助公安消防部门，查明火灾原因，调查火灾损失。

第六条火灾事故调查处置。按照公司事故(事件)报告分析处理制度规定，消防安全应急指挥小组在调查和审查事故情况报告出来以后，作出有关处理决定，重新落实防范措施。并报公司应急抢救领导小组和上级主管部门。

第七条应急物质

常备药品：消毒用品，急救物品(绷带，无菌敷料)及各种常用小夹板，担架，止血袋，氧气袋，灭火器等救火物资。

注意事项

1，贵重的书画文物及重要的档案资料等，一旦着火不可用水扑救。

2，那些比重轻于水的易燃液体着货后不宜用水扑救，因为着火的

易燃体会漂在水面上，到处流淌，反而造成火势蔓延。

火灾事故调查报告范文第4篇

关键词：火灾科学数值模拟 火灾调查 火灾动力学

1、火灾调查中的问题

火灾是现代社会造成损失最大的安全问题，火灾一旦发生，不仅造成大量的人员伤亡，还会造成巨额的财产损失。随着现代社会经济的越来越发达，火灾对人员的生命安全和财产造成的损失也更加巨大，给人民生活带来了惨痛的教训。火灾调查结果的准确与否直接关系到能否依法处理追究事故的责任者或犯罪分子。因此，确定火灾发生的起火原因，什么原因引起的火灾，防止类似的情况再次发生；同时，还可获得相关的证据，不断增加火灾调查经验，研究火灾发生发展规律，为预防和灭火提供科学依据。

在我国，火灾调查主要是消防总队、支队的相关人员对发生的火灾事故进行火灾起火原因、起火点的认定调查。然而，由于火灾发生的不确定性以及火灾形势的多样化，目前我国的火灾调查工作遇到前所未有的挑战，有关的火灾诉讼案件也日益增多。这要求我国的火灾调查人员必须具备相关的法律知识和技能技术，尽快查明火灾发生原因，明确事故责任。因此，计算机数值模拟技术被逐渐应用到火灾事故的调查工作当中，辅助火灾调查人员获取相关的证据，并且这种应用被普遍接受和认可。

2、火灾动力学模拟软件简介

火灾动力学模拟软件(FDS)由著名的美国国家标准与技术研究院（National Institute of Standards and Technology，NIST）开发，是一个对火灾引起流动的流体动力学计算模型，是专门从数值计算方面解决一系列适合于热驱动、低速流动的Navier-Stokes方程，重点适用于火灾导致的热烟传播和蔓延的数值模拟。FDS利用了大涡流流体力学模型（Large Eddy Simulation，LES）来处理火场流体的紊态流动。专家和学者通过对真实火灾场景的模拟研究证明FDS具有有很高的准确性和可信性。火灾动力学模拟软件FDS目前已经被广泛应用在火灾科学的研究和火灾事故调查的证据。

3、数值模拟在火灾调查工作中的应用现状

3.1 国外应用研究

Daniel Madrzykowski等人应用FDS火灾模拟软件模拟了美国华盛顿的一起真实的室内火灾。火灾模拟的资料是根据火灾调查机构提供的真实的火灾现场情况为依据，确定了火灾热释放速率、特殊部位的温度、火场中烟气的流动方向和速度、氧气浓度、室内压力等相关数据。起火建筑为三层，根据火灾调查报告的认定，发生火灾是由位于地下室天花板内的电器设备引起的，开始在地下室内蔓延并且在地下室内发生了轰然，从地下室通向楼梯处的门在火灾发生时一直处于开启状态，使一层建筑有了烟气和热量的积累。从FDS模拟的结果来看，火势是沿着天花板开始蔓延，散落下的火星引燃了室内的其他可燃物，直至地下室内的氧气被消耗尽。

2005年6月NIST利用FDS软件成功再现了“911”恐怖事件中世贸双塔被飞机撞击后次生火灾的烟气流动和火球爆况。模拟的结果与事件中的影像资料相当吻合。该模拟测算的温度和烟气浓度给事故报告提供了重要依据。

3．2 国内应用研究

李一涵等学者对FDS 源程序进行了改进，并利用改进后程序计算火灾过程中壁面热解形成图痕，作为火灾调查的方法之一，初步分析壁面烧损痕迹发展特征。该方法可以根据火灾场景、壁面材料、起火点功率的不同，计算研究壁面燃烧痕迹形成规律，并提出使用该方法对火灾调查提供理论依据的可行性和重大意义。

姚晓波利用FDS模拟软件重现了一个大型学生宿舍楼火灾场景。通过FDS的模拟结果和火灾现场的实际情况相比较，验证了采用FDS来重构火灾现场的可行性，同时，通过比较外墙使用“可燃材料”和外墙使用“不可燃材料”两个不同火灾场景的模拟结果，分析研究了对于外墙使用不同性质的建筑材料对火灾后果可能造成的影响。

4．数值模拟技术在火灾调查工作中的应用前景研究

目前国内外对火灾事故类型的分析通常由专业人员采用长期工作积累的经验、或采用半经验的方式，很少有数值模拟手段应用于火灾调查。通过国内外学者、专家以及火灾调查工作者在火灾事故调查工作中对数值模拟技术的应用证明，FDS能够很好的重现真实的火灾场景。利用火灾动力学模拟软件FDS建立实际火灾场景的数学模型，对真实的火灾事故进行计算机数值模拟对火灾事故结果的准确性是一种很好的研究方法。在建模时需要清晰知道起火建筑物的详细资料，包括建筑物尺寸及材料、内部装修材料、建筑物的开口大小、当时的通风及天气状况、周围建筑物的布局等，这些资料可通过火灾调查机构或部门、气象部门获得。通过采用火灾动力学模拟软件（FDS），对可能的起火点、起火原因建立火灾场景进行火灾动力学模拟，可以计算火灾现场关键部位的火场温度、可见度、烟气层温度及高度、氧气和一氧化碳浓度等数据与火灾现场勘探的数据进行比较，排除不合理的起火点、起火原因及人员死亡原因，为火灾调查人员提供合理的依据，解决了火灾现场看勘察很难确定的问题，进一步完善了火灾调查报告的准确性。对模拟过程中的火灾蔓延趋势的再现，也为采取消防保护措施提供了依据。随着计算机技术的飞速发展和人们对火灾事故调查的严密性，数值模拟技术将能将广泛用来辅助火灾事故调查。

5．总结

通过对火灾调查现状和火灾动力学模拟软件介绍分析及国内外的应用分析，FDS在对有焰燃烧的火灾事故模拟，较真实的重现火灾场景，并且已经成为火灾事故调查不可或缺的技术手段，能够很好的辅助火灾调查工作人员进行火灾事故调查，对有异议的火灾事故结论提供更加可信的依据。

参考文献：

[1]陈琨, 舒慧慧. FDS 数值模拟技术在某“商住合用”建筑火灾调查中的应用. 消防技术与产品信息,2008, (7): 64-67

火灾事故调查报告范文第5篇

7月16日14时25分，中石油大连石化公司常减压蒸馏装置因换热器泄漏引发火灾，大火燃烧了近6小时，火灾导致约15米高的常减压蒸馏装置大部分报废。

一年前的同一天，中石油大连石化管辖的大连新港油罐区发生爆炸，部分原油泄漏流入附近海域，至少50平方公里的海域受到污染，直接损失达5亿元以上。

2023年的“7.16”火灾官方尚未追责，中石油已经将其定性为“承包商事故”；2023年的“7.16”火灾原因尚在调查之中，责任将会是谁？

火灾起因

火灾发生在刚刚检修了半个月的中石油大连石化生产新区1000万吨/年常减压蒸馏装置上。

该常减压蒸馏装置是一座4层、高约15米的建筑，一层是泵房，四层是空气冷却器，二、三层是换热器。

参与调查的人士告诉《财经国家周刊》记者，引发火灾的是其三层的换热器。“散热器的法兰可能漏油了，在两次不大的闪爆后就着了。”

在场的工人听到了这两声沉闷的闪爆。闪爆威力虽然不大，但一方面撕裂了散热器中密封的油管，另一方面提供了引燃油品的火星。

7月16日14时25分，油管中的油源源不断沿着三层向下倾泻，火势迅速从三层向下蔓延，搭建整体建筑的钢筋和钢板在高温下没挺多久，“就像面条和面片一样软塌了”。

庆幸的是，虽然换热器的直径粗达1.7米，但内中的油管大都比较纤细，在关闭了输油阀门后，油管中残留的油品并不多，火势对厂区内其他装置和油品未造成太大威胁。

7月16日19时57分，明火基本被扑灭。当晚23时，中石油副总经理沈殿成赶赴事发现场，事故领导小组由此成立，其中当即的两项重点工作是：当晚组织清洗清扫厂区内的油污和消防泡沫；严防对海洋和空气造成污染。

7月17日，中石油官网宣布，“截至16日21时，中石油大连石化公司常减压蒸馏装置换热器泄漏着火事故已进入现场清理阶段”。

和此前的同类事故处理一直保持着沉默相比，此次大火扑灭后，中石油在第一时间对外表态，“监测表明，未对周边海域和大气环境造成污染，未发生次生事故”。

“闻闻这个气味，谁敢说一定就没污染？”7月17日凌晨4:30，正在中石油大连石化宾馆附近监测空气污染的大连市环保局人士对《财经国家周刊》记者说，具体的污染数值，需要利用仪器设备进一步精确。

而次生事故也接踵而至。火灾发生的次日，大连石化员工张峥在清理火灾现场时从高处跌落身亡。

谁之责?

这是一次始料未及的火灾：半个月前，整个生产新区刚刚完成全面检修，常减压蒸馏装置也在停工检修之列。

“5月份，大连石化召开2023年生产新区装置停检动员大会，整个生产新区都停工检修。”前述大连石化人士告诉《财经国家周刊》记者，大连石化生产新区自2008年至今已经运行3年。按照相关技术标准，1000万吨/年常减压蒸馏加工年开工时数8400小时，运行周期为3年一修。

2023年5月20日，大连石化生产新区全面停工，检修范围包括8套联合装置、16个单体装置、1007个检修项目和43个技术改进项目。按照大连石化的说法，此次检修“在大连石化尚述首次，在国内也尚无先例”。

7月5日，历时一个多月的检修宣告结束，大连石化生产新区重新开工，10多天后，火灾发生了。

“导致火灾的不外乎三方面，检修问题、操作问题和设备问题。”参与事故调查的人士告诉《财经国家周刊》记者，前两者很可能被排除。首先，检修之后要有验收环节，既然已经恢复生产了，说明检修没有问题；其次，操作方面未发现违规，而且操作部门此前已经按照流程操作了三年，上岗的也都是老员工。

按照这一逻辑，设备问题可能将被列为主要原因。《财经国家周刊》记者获得的材料显示，除了换热器与中石油无直接关系外，其余责任方均系中石油“直系亲属”。

其中，本次蒸馏装置的检修工程由中石油大庆石化建设公司承担，具体工作由该公司旗下安装二、五、六三家分公司承担；工程的监理验收工作由中石油大连石化旗下七星监理公司承担；检修后具体生产操作仍由中石油大连石化生产新区负责。

多位参与调查的人士告诉《财经国家周刊》记者，事故现场已经很难拿到确凿的证据――高温之下，换热器等设备基本上已经烧化了。

按照中石油的官方表态，自7月17日起，中石油“正全力配合地方政府做好事故分析调查工作”。

具体调查工作由中石油大连石化展开。据悉，此次调查最初责成大连市安监局进行，“这么专业的问题安监局怎么能调查出来？安监局已经委托大连石化进行调查，调查结果报安监局。”

“火灾责任也是一次内部博弈、权衡利益的过程，谁也不愿意将责任揽到自己身上。”前述人士认为，在今后更大利益的驱使下，换热器供应商也许愿意担负起事故的责任。

按照中石油大庆石化建设公司的施工组织设计，本次检修涉及换热器131台，其中检修换热器108台，安装更换换热器23台。

2023年的“7•16”爆炸，虽然官方调查一直没有出炉，但中石油已将其定性为“承包商事故”；2023年初，中石油位于陕西省华县的地下输油管道发生泄漏，导致黄河沿岸多地暂停饮用黄河水，中石油的调查结果是“事故原因为第三方施工破坏所致”，中石油负次要责任。

调查冲击波

接近中石油高层的人士告诉《财经国家周刊》记者，虽然火灾本身并未造成人员伤亡和重大污染，但中石油高层对此次火灾极为恼火，“因为它发生在一个非常重要的时间节点上”。

首先，连续两年在同一时间、同一城市发生火灾，中石油这艘最大央企的安全运营能力被质疑；

其次，2023年的火灾调查至今悬而未决。时值去年“7•16”大连火灾一周年，再次发生火灾，外界的目光和舆论无疑会再度升温。

正是基于此，中石油高层格外重视。

7月16日23点，中石油副总经理沈殿成赶赴事故现场，宣布成立由中石油总经理蒋洁敏任组长、沈殿成任副组长的事故领导小组，亲自领导指挥大连的后续处理工作。

7月16日当晚，除了总经理蒋凡，大连石化高层几乎全部住进临近火灾厂区的石化宾馆现场办公。虽然明火已经扑灭，并且发出“无污染”的通报，但包括生产处、安环处、经理办等部门仍旧坚守石化宾馆。当天的石化宾馆谢绝对外，实际上已没有对外的床位，大连石化高管团队将整个石化宾馆住得满满当当，匆忙赶来的大庆石化人员只能住进市区的宾馆。

7月17日上午10时30分，沈殿成在事故现场召开办公会，宣布了查清事故原因、清理现场油污、避免环境污染、尽快恢复生产、杜绝次生事故等6点要求。

“一波还未平息、一波又来侵袭。”一位国家安监总局的官员如此评价中石油连续两年发生的“7•16”事故。尽管今年的“7•16”火灾并不特别重大，但其对去年“7•16”调查报告的面世将起到助推作用。

此前在接受《财经国家周刊》记者采访时，国家安监总局的内部人士透露该局已将2023年“7•16”事故的调查报告上报。

在这位官员看来，今年“7•16”的调查一旦出炉，招致的将是连锁反应：“且不说谁是责任方，你想今年刚发生的事故报告都出来了，去年已经发生一年的报告为什么不公布？”

《财经国家周刊》记者在采访时获悉，中石油准备处理一批与事故存在关联的官员，这一说法已经在大连石化内部酝酿。

“接二连三的出事，起码暴露出你的管理存在问题，再不给民众交代似乎说不过去了。”前述官员表示。

2023年“7•16”事故回顾

2023年7月16日，中石油大连石化管辖范围内的新港油罐区发生爆炸和原油泄漏事故。

当日下午3点30分，利比亚籍油轮“宇宙宝石”号开始向由大连石化管理的国际储运公司罐区卸油。由于“宇宙宝石”号油轮运送的是来自委内瑞拉的30万吨超重油，属高含硫原油，含硫量达4%。因该品种原油硫、酸含量及粘度相对较高，卸载原油时需要大量添加脱硫剂。

现场配合卸油注入脱硫剂的是上海祥诚公司，指导上海祥诚工作的则是天津辉盛达公司。

7月16日13时，油轮暂停卸油并告知“有关部门”，但因“管理混乱，信息不畅”，注入含有强氧化剂的脱硫剂的作业仍在继续；当日18时8分，靠近注入脱硫剂注入部位的输油管道爆炸。

事后官方数据显示，至少1500吨原油流入海洋，超过50平方公里的海域受到污染，直接损失在5亿元以上。

2023年7月23日，国家安监总局通报，通报确认的事故责任包括：事故单位对加入的原油脱硫剂的安全可靠性没有进行科学论证；原油脱硫剂的加入方法没有正规设计，没有制定安全作业规程；原油接卸过程中安全管理存在漏洞，事故单位对承包商现场作业疏于管理，现场监护不力。

在2023年8月的中石油安全环保工作会议上，中石油副总经理廖永远表示，“7•16”爆炸事故“属于承包商事故”。