抗菌药物分级管理制度范文第1篇

自2023年原国家卫生部决定在全国医疗机构开展为期3年的抗菌药物临床应用专项整治活动以来，全市各级医疗机构紧紧围绕进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药，并针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决，同时完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进，保证医疗质量和医疗安全这一活动目标，根据原卫生部（现国家卫计委）和云南省卫生厅有关开展抗菌药物临床应用专项整治活动文件要求、会议精神和安排部署，结合“三好一满意”、“医疗质量万里行”和等级医院创建等，全市各级卫生行政部门高度重视，加强领导和组织，各级医疗机构认真落实各项部署要求，积极开展抗菌药物临床应用专项整治活动，同时广大医疗工作者积极参与活动实践，活动取得了明显成效，主要表现在各医疗机构抗菌药物品种数量达到限定范围，品种结构较为合理；其次住院患者抗菌药物使用率、门诊患者抗菌药物处方比例、急诊患者抗菌药物处方比例和抗菌药物使用强度等抗菌药物临床应用相关控制指标明显下降；再者清洁切口手术预防使用抗菌药物有所规范。现将有关活动开展情况总结如下：

一、加强领导，明确责任

根据原卫生部（现国家卫计委）和云南省卫生厅有关开展抗菌药物临床应用专项整治活动文件要求、会议精神和安排部署，市卫生局每年均结合实际制定了抗菌药物临床应用专项整治活动方案，同时每年全市各级卫生行政部门和医疗机构每年均结合实际制定了抗菌药物临床应用专项整治活动方案，成立了活动领导小组和领导小组办公室。如**市延安医院成立了以院长为组长，分管副院长为副组长，相关科室负责人为成员的活动领导小组，负责全院抗菌药物临床应用专项整治组织领导工作；此外，医院还成立了抗菌药物临床应用专项整治活动办公室，具体负责实施由抗菌药物专项整治组织领导小组制定的年度和月季抗菌药物临床应用专项整治活动方案。

此外，为确保活动取得实效，市卫生局在抗菌药物临床应用专项整治活动方案中进一步明确了各部门的工作职责即市卫生局负责组织、协调全市抗菌药物临床合理应用专项整治活动，并对全市活动开展情况进行督导检查。各县（市）区卫生局具体负责辖区内专项整治活动的组织实施，督促辖区内医疗机构实现抗菌药物临床合理应用各项指标。各级各类医疗机构负责落实卫生行政部门制定的各项工作措施，实现抗菌药物临床合理应用各项指标。

二、强化培训，提高认识

一是组织市属医院分管医疗、药学及医务、院感和药学部门负责人参加全省抗菌药物临床应用专项整治工作推进会；二是组织县级以上医院的分管医疗、药学及医务、院感和药学部门负责人由云南省医院协会药事管理专业委员会举办的“抗菌药物临床应用专项整治活动经验交流学习班”；三是组织各县（市）区卫生局、五个国家（省级）开发（园区）社会事业局医政科科长、全市二级以上公立医院和部分民营医院的分管领导、药学、医务、信息、感染等部门负责人参加卫生部办公厅贯彻落实《抗菌药物临床应用管理办法》暨2023年抗菌药物临床应用专项整治工作视频会议；四是组织全市医务人员参加全省医疗机构医务人员抗菌药物临床应用管理办法全员培训；五是组织200多名临床医师、药师参加国家卫计委在**举办的“全国基层医疗机构合理用药培训项目”等。此外，各医疗机构结合实际积极开展抗菌药物临床应用的培训工作，如市妇幼保健院于2023年9月、2023年6月和2023年8月分别对全院执业医师和药师进行了“抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训”；云南昆钢医院于2023年11月29、30日两天举行了为期2天的以“抗菌药物合理应用”为主题的专题培训，参与医师、药师近200多人次，覆盖面达90%以上。

三、加强宣传，营造氛围

为保障抗菌药物临床应用专项整治活动深入、持续开展，全市各级卫生行政部门和医疗机构一是充分利用宣传栏、医患沟通会、网站信息等多种形式，加大对群众合理使用抗菌药物知识的宣教力度，提高群众合理用药意识，营造了良好的抗菌药物临床合理使用氛围；二是继续把医务人员培训放在重要位置，提高医疗机构抗菌药物临床应用管理水平和医务人员合理用药水平，营造合理使用抗菌药物的内部环境。如市一院通过院质控会、院内网、医院药讯、临床微生物与抗感染通讯、宣传栏和组织培训等形式广泛宣传，使全院上下明确开展抗菌药物专项政治活动的目的和重要意义，为进一步推进抗菌药物专项整治活动奠定了思想基础。

四、围绕重点，扎实推进。

（一）及时转发各种有关抗菌药物临床应用专项整治活动的文件，使全市的整治活动始终围绕着中心目标开展。

（二）落实抗菌药物临床应用管理责任制。一是明确医疗机构主要负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人，各临床科主任为科室抗菌药物合理应用的主要责任人，并将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排；二是按照谁发证，谁管理的原则，全市各级卫生行政部门与各自发证的医疗机构主要负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状；此外，各医疗机构院长与临床科室主任也签订《抗菌药物合理应用责任状》，；三是全市各级卫生行政部门和医疗机构均把抗菌药物合理应用情况作为院长、科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。

（三）开展抗菌药物临床应用基本情况调查。在医疗机构开展2023、2023年度和2023年上半年院、科两级抗菌药物临床应用情况调查：调查内容包括抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额，使用量和使用金额分别排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率，特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度，门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例。

（四）严格落实抗菌药物分级管理制度。全市二级以上医院均根据云南省卫生厅抗菌药物分级管理目录制定了本机构抗菌药物分级管理目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，并采取有效措施，保证分级管理制度的落实，杜绝医师违规越级处方的现象。如市延安医院一是制定了《**市延安医院抗菌药物分级管理规定》，对不同管理级别的抗菌药物使用权限进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；二是医务部定期到科室抽查运行病历及医嘱，对个别越级使用情况及时纠正，以保证分级管理制度的落实，杜绝医师违规越级使用抗菌药；三是严格特殊使用级抗菌药物临床应用会诊制，并且特殊使用级抗菌药物一律不放门诊使用，以促进该类抗菌药物的规范合理使用。

（五）建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理。

1.对抗菌药物供应目录进行动态管理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规使用的抗菌药物品种或品规。

2.严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理。三级综合医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级综合医院抗菌药物品种原则上不超过35种；口腔医院抗菌药物品种原则上不超过35种，肿瘤医院抗菌药物品种原则上不超过35种，儿童医院抗菌药物品种原则上不超过50种，精神病医院抗菌药物品种原则上不超过10种，妇产医院（含妇幼保健院）抗菌药物品种原则上不超过40种。同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。

3.实施备案管理。各医疗机构抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、品规）要及时向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。

（六）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。

全市二级以上医院定期开展抗菌药物临床应用监测，分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性，并对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁不合理使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良事件等情况，及时调查并采取有效干预措施。

如市儿童医院定期开展抗菌药物临床应用监测，分析临床各科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性，并对抗菌药物使用趋势进行分析，出现临床使用异常等情况，及时调查并提交医院抗菌药物专项整治小组会议进行讨论，对于使用量异常增长的药品进行停药处理。

（七）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。全市二级以上医院积极采取综合措施，努力提高微生物标本质量，提高血液及其他无菌部位标本送检比例，保障检测结果的准确性。

市一院2023、2023年接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率分别为46.7%、68%，接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率分别为75.5%、77%，接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率分别为 89.93%、97%。

（八）严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。全市二级以上医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作，医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格。如安宁市人民医院在对全院医师和药师开展培训、考核的基础上，于2023年8月27日下发《安宁市人民医院关于授予执业医师抗菌药物处方权及药师抗菌药物处方调剂资格的通知》（安人医﹝2023﹞39号），对考核合格的医师分别授予相应级别的抗菌药物处方权，对考核合格的药师授予抗菌药物处方调剂资格，同时下发了安宁市人民医院医师抗菌药物处方权、药师抗菌药物处方调剂资格的管理制度与程序，对新调入我院及新取得执业医师资格证的医师，要先进行抗菌药物合理使用知识的培训，培训后进行考核，考核合格后由医院授予抗菌药物处方权，才能开具抗菌药物处方，医院处方点评小组在每月的处方点评过程中，严格检查是否有未取得抗菌药物处方权的医师开具抗菌药物的情况以及越级使用抗菌药物的情况，一旦发现，对处方医师进行通报及处罚，从目前检查情况来看，通过医院HIS授权管理，医院执行情况很好，无越级使用抗菌药物的情况发生。

（九）落实抗菌药物处方点评制度。二级以上医院组织感染、药学、微生物等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。充分运用信息化手段，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例。如市儿童医院按卫生部要求，对每名医师不少于50份处方、医嘱进行点评，截止2023年8月止，共随机抽查了全院医师开具的抗菌药物处方及医嘱共367人次，处方及医嘱总数各5821张及251份病历，每月定期将点评结果交抗菌药物专项整治工作小组讨论，根据各项检查结果综合分析评价，对合理使用抗菌药物前十名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前十名的医师，在全院范围内进行通报并纳入绩效考核、诫勉谈话、限期整改等处理，进行有效干预；安宁市人民医院医院处方点评管理小组每月开展抗菌药物处方专项点评工作，及时将点评结果交医教科及抗菌药物管理办公室审核，审核后每月一期抗菌药物临床应用专项整治情况通报，对不合理使用抗菌药物的医师进行内部公示，每张处方扣罚30元，在常规点评基础上，针对问题突出的科室，加大点评力度，不断促进抗菌药物合理使用。

（十）完善抗菌药物管理奖惩制度，严肃查处抗菌药物不合理使用情况。为扎实推进抗菌药物临床应用专项整治活动，确保活动取得实效，全市二级以上医院尤其是公立医院建立了抗菌药物管理奖惩制度，严肃查处抗菌药物不合理使用情况。如市三院制定了《**市第三人民医院抗菌药物临床合理应用考核奖惩办法》，医院根据监测情况对科室抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，对抗菌药物临床应用情况进行考核、通报，对未达到相关指标要求并存在严重问题的科室责任人进行诫勉谈话，截至2023年9月底共进行诫勉谈话8次；如宜良县第一人民医院每月坚持一轮处方及医嘱抗菌药物应用合理性点评工作，对不合理用药情况进行反馈并对不达标科室给予经济处罚，2023年受处罚的科室累计达11个，2023年受处罚的科室累计达3个。此外，对达标科室给予奖励，近三年来，对控制达标且无不合理用药的科室累计奖励金额计10余万元。

五、措施得力，成效显著

一是全市医疗机构尤其是二级以上公立医院抗菌药物品种数量达到限定范围即三级医院和二级医院抗菌药物品种数均分别不超过50种和35种，如市一院品种数为48种，市三院品种数为48种，市妇幼保健院为40种，市儿童医院品种数为50种，官渡区人民医院为33个。

二是全市医疗机构尤其是二级以上公立医院抗菌药物品种结构得到进一步优化即品规数均符合好国家卫计委（原卫生部）和省卫生厅的要求，即同一通用名称的抗菌药物注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物三级医院口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；二级医院口服剂型不超过3个品规，注射剂型不超过5个品规。碳青霉烯类抗菌药物三级医院注射剂型不超过3个品规、二级医院注射剂型不超过1个品规。氟喹诺酮类抗菌药物三级医院口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；二级医院口服剂型和注射剂型各不超过2个品规。深部抗真菌类抗菌药物三级医院不超过5个品规；二级医院不超过2个品规。

三是全市医疗机构尤其是二级以上公立医院住院患者抗菌药物使用率、门诊患者抗菌药物处方比例、急诊患者抗菌药物处方比例和抗菌药物使用强度等抗菌药物临床应用相关控制指标明显下降。如市延安医院今年1-8月份住院患者抗菌药物使用率、门诊患者抗菌药物处方比例、急诊患者抗菌药物处方比例和抗菌药物使用强度分别为45.87%、7.78%、29.87%和38.57DDD/100人/天；安宁市人民医院今年上半年住院患者抗菌药物使用率、门诊患者抗菌药物处方比例、急诊患者抗菌药物处方比例和抗菌药物使用强度分别为54.96%、25.22%、20.72%和35.18DDD/100人/天。

四是全市医疗机构尤其是二级以上公立医院I类切口手术预防使用抗菌药物有所规范。如市延安医院2023年1月（还未开展抗菌药物专项整治活动）I类切口手术预防使用抗菌药比例为88.91%,，启动抗菌药物专项整治活动后，到2023年12月，该项指标已降一半，到49.38%，2023年，随着抗菌药物专项整治工作的持续深入开展，该项指标进一步下降到27.55%，到2023年1-8月该项指标维持在28.30%水平，较好地完成了控制指标；市儿童医院I类切口手术预防使用抗菌药物比率2023年、2023年和2023年分别为50.35%、29.68%和14.79%；市一院

六、存在问题

一是部分医疗机构领导不重视，致使本院对实施方案贯彻落实较差。二是少数医疗机构没把抗菌药物专项整治工作纳入医院的质量管理体系中，工作不踏实。三是部分医疗机构未开展抗菌药物使用专项点评工作。四是医疗机构抗菌药物不合理使用的情况仍然存在，极少数还较严重，如清洁手术预防用药选择错误、用药时机不合理、使用疗程不合理、不必要的联合用药及门诊使用特殊限制性抗菌药物等。

七、下一步工作思路

抗菌药物分级管理制度范文第2篇

关键词：管理对策 ；抗生素使用；无菌手术

抗生素是临床应用很广泛很重要的一种药物，特别是在无菌手术中起的抗感染作用是相当重要的。如果滥用，不仅造成浪费，还会引起许多药源性疾病[1]。如何合理规范的使用抗生素，各医院都有自己的管理方法。我院多年来，对外科围手术期患者中，存在预防性使用抗生素不合理及在临床应用过程中选用抗生素不合理等问题。为此制定了抗生素临床管理制度，以规范无菌手术操作及临床抗生素的使用。

1制定制度

1.1抗生素使用的分级管理制度 成立了医院抗生素应用管理工作组，贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定抗生素相关技术性工作、管理制度，并狠抓落实；对本院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估、上报监测数据并相关信息，提出干预和改进措施；对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对患者合理使用抗菌药物宣传教育组建。成立了抗生素临床应用专家组，在抗菌药物管理工作小组的领导下，参与医院抗菌药物临床应用管理工作；负责抗生素应用的技术指导和提供技术支持；负责医院特殊使用抗菌药物的临床应用会诊审批。成立了科级抗菌药物管理专家，贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章以及本院的抗菌药物管理制度；按照本院抗菌药物供应目录和抗菌药物临床应用相关技术性文件、以及细菌耐药情况监测结果指导本科室临床抗菌药物的合理使用； 对本科室特殊使用级抗菌药物临床使用实施审核；对本科室医务人员抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范实施二级培训，对患者进行合理使用抗菌药物宣传教育。

1.2预防性使用抗生素的制度 在预防性应用前，需要充分考虑感染发生的可能性，预防用药的效果、耐药菌的产生、二重感染的发生、抗生素的选择、药物的不良反应、药物的价格以及患者的易感性等多种因素[2]。①加强指导培训医院临床科室工作人员及其他相关医务人员对预防使用抗生素的相关知识，使其认识预防用药的重要性、危险性、专业性。②督促药房相关工作人员针对临床医生医嘱或处方使用预防抗生素有一个严格的把关，需有抗生素使用申请书，写明疾病名称，用药原因等详细医疗过程。③多注意观察患者疾病发展情况及关注个体差异，以确保患者用药的安全性。④制定科室奖惩制度，对于合理使用抗生素者进行表扬奖励。反之，罚款，批评。（反之，开展批评并实施相关补救措施）

1.3抗生素使用的监管评价制度 临床应用与细菌耐药情进行监测，分析、评估、上报监测数据并相关信息，提出干预和改进措施。医院小组与专家小组对医院需使用抗生素强度高的重点、专科、手术外科临床科室进行监督管理；定期抽查医院科室抗生素使用合理性等情况；然后根据两个小组抽查的药物是否合理使用、预防使用抗生素时间长短、联合使用抗生素是否存在指征、抗生素是否选用适宜、是否使用抗生素等结果，进行数据汇总统计，将存在的问题反馈给相应科主任或相应临床组，同时报告给相关院领导、医务科、院感分管科长，并对问题严重的提出处罚意见反馈给当事医生，让其对今后抗生素使用多加注意就此改正。同时，要开展细菌耐药监测工作，定期细菌耐药信息，建立细菌耐药的预警机制，并制定应对措施。最后根据数据汇总结果进行统计分析，随时监督管理各相关科室组织实施；通过专家小组给予的技术指导和技术支持，提高我院抗生素使用的合理性，规范性。

2管理措施

预防性用药适用于尚未感染，而极有可能发生感染并造成严重后果的患者。因此，临床医生在用药前对患者必须进行综合考虑，如患者的年龄、身体状况、伴随疾病；创伤或感染程度；手术的种类、方式、持续时间等[3]。同时注重手术室、住院病房等医疗环境卫生，减少或防止院内感染发生，以提高医疗质量服务，缩短患者住院天数。

2.1抗生素使用权限分级管理 医院根据安全性、疗效、细菌耐药性[4]、价格等因素，实行抗生素分级管理，将抗生素分为3级，即：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。各级临床医师严格掌握使用抗菌药物预防感染的指征。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物；严格控制特殊使用级抗菌药物使用。并根据医生的考核级别确定使用抗生素的级别权限。医师经抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训并考核合格后，方可获非限制使用级抗生素使用的处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，在获得非限制使用级抗菌药物使用的处方权的基础上可授予限制使用级抗生素处方权；具有高级专业技术职务任职资格的医师，在获得限制使用级抗生素使用的处方权的基础上，通过抗生素管理工作小组考核合格可授予特殊使用级抗生素处方权。

2.2特殊使用级抗生素临床应用规定 临床应用特殊使用级抗生素应当严格掌握用药指征，确需使用的事先须填写特殊使用级抗生素使用会诊单，经抗生素管理工作小组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权限的医师开具处方。特殊使用级抗生素不得在门诊使用。因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗生素，处方量应当限于1 d用量，越级使用抗生素应当详细记录用药指证，并应当于24 h内补充完成越级使用抗生素的必要手续。

2.3推行医务工作人员间对预防抗生素使用的相互监督 尤其监督医务人员对无菌手术预防使用抗生素的重视。预防使用抗生素应当在术前30 min～24 h内；I类切口手术原则上不预防使用抗生素，如确需使用，用药时间原则上不得超过24 h，并在病程记录中详细记录用药理由。

2.4医师在临床使用或更改抗菌药物时必须在病历中记录使用和更改的理由，抗菌药物使用前须有样必采，对接受限制使用级及以上抗菌药物治疗的患者，必须根据临床微生物标本检测结果选择用药。

3评价方法

3.1抗生素管理工作小组负责全院的抗生素临床应用监测，分析各专业科室抗生素使用情况，评估药物使用的适宜性，并对使用趋势进行分析，对不合理使用及时采取有效的干预。

3.2医院建立抗菌药物临床应用情况排名、公示和报告制度。对临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况，进行排名并予以公示；对排名后位或者发现严重问题的医师进行批评教育，对严重违规使用抗菌药物者处以经济处罚，情况严重的予以通报，并参照相关规定予以处理。

3.3医院组织临床药师和相关专业技术人员对抗菌药处方、医嘱实施点评，并将点评结果作为临床医务人员绩效考核，评优评先等依据。

3.4医院每月对I类手术切口尤其是甲状腺肿块手术、乳腺肿块手术、无置入物疝修补术[5]、体表或软组织肿块切除术、介入诊疗、外周血管手术、骨科置入物取出术、重间术、眼袋去除术、多指切除术等在无特殊情况下不容许预防使用抗菌药。

4管理职能

贯彻执行抗生素管理相关的法律、法规、规章制度。制定本院抗生素目录和临床应用相关资料供临床参考。药剂科负责抗生素的分级维护、处方和医嘱点评以及临床指导和全院抗菌药物分级维护。质管科将相关的规定与电子病历、临床路、抗菌药使用相结合，对医疗小组进行考核。医务科主持协调抗菌药物管理工作小组日常工作，召集专家小组工作会议，定期公示抗菌药物管理专栏信息，负责抗菌药物临床使用相关培训、考试，抗菌药物分级管理权限、专家资格审核管理。院感科负责全院细菌耐药情况的监测，分析、评估并相关信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施，根据医院细菌分布及耐药监测情况，定期对医院抗菌药物使用提出干预和改进措施，对全院抗菌药物实施监控，对用药情况按相关规定提供基础数据。计算机中心负责抗菌药物专项整治活动各子系统以及管理所需的相关程序的开发、研制，每月提供相关统计数据，为抗菌药物管理提供依据。护理部落实预防使用抗生素于手术切开皮肤前30 min～2 h间实施。

参考文献：

[1]舒成婷.李春梅.普外科清洁手术预防性使用抗菌药物干预效果分析[J].中国医院，2008，（4）：69-70.

[2]宋舒英.吴岁松.无菌切口手术患者不合理使用抗菌药物对住院费用的影响[J].临床合理用药，2023，（6）：31-32.

[3]许晓秋黄钊.刘建华.骨科无菌手术应用抗生素防治感染的效果[J].中华医院感染学杂志，2023，（13）：2689-2690.

抗菌药物分级管理制度范文第3篇

【关键词】 临床药学；抗菌药物；合理使用

抗菌药物是指具有抑制或杀灭细菌功能， 常常用来预防以及治疗细菌性感染的药物， 是临床使用最广泛、用量最大的药物之一。临床对抗菌药物的广泛使用， 一方面为治疗细菌感染带来突破性的进展， 另一方面由于滥用抗菌药物， 造成耐药菌株大量出现的不良影响[1]。促进临床抗菌药物使用规范化、合理化， 可有效减少耐药菌株的产生以及药源性疾病的发生。因此， 临床药学对抗菌药物合理使用的干预在医院管理中占据着举足轻重的地位。本文对有、无临床药学干预下抗菌药物的使用情况进行比较， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2023年1月～2023年12月使用抗菌药物的患者90例， 将其分为2023年未实施临床药学的未干预组45例， 2023年实施临床药学的干预组45例。干预组中， 男27例， 女18例， 年龄5～72岁， 平均年龄（46.3±9.4）岁， 病程1 d～33年；未干预组45例， 男23例， 女22例， 年龄3～78岁， 平均年龄（42.4±9.2）岁， 病程2 d～35年。两组患者年龄、性别、病程等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 未干预组患者仅进行一般性抗菌药物用药宣教。干预组患者实施临床药学干预， 具体如下。

1. 2. 1 建立规章制度 成立抗菌药物使用管理专家组， 以本院领导为首， 以药师为主要负责人。根据《抗菌药物使用原则》制订出一系列适合本院的管理制度， 涉及各科抗菌药物使用规范、使用率、送检率等。强调加强抗菌药物合理使用相关管理的紧迫性和必要性， 尽最大努力取得院领导、相关科室以及医师的大力配合。

1. 2. 2 严格执行规章制度 临床药师全员参与遏制抗菌药物的不合理使用。定期抽查处方和病历， 及时收集抗菌药物使用信息， 对用药指征不明确、使用次数不当、不恰当的合用、剂量过大等不合理、疗程过短或长应用现象， 要时刻予以关注并及时上报[2]。发现个别抗菌药物不合理使用， 要及时反馈到临床科室和临床医师， 加强抗菌药物的干预措施， 限制使用量过大品种的临床使用， 防止发生抗菌药物滥用的现象。

1. 2. 3 对药师医师进行培训与考核 采取专题讲座、教学性参观、学术研讨等形式开展培训工作， 宣传抗菌药物的合理应用。由于抗菌药物不属于专科用药， 且种类繁多， 更新速度快， 使得医师缺乏足够的用药知识。对医务人员进行教育和培训， 不仅能提高其专业知识， 而且提高了医务人员执行《抗菌药物临床应用指导原则》等规范的依从性， 更加能够贯彻执行医院抗菌药物合理应用的相关规定[3]。本院对具有处方权的医师进行全员培训， 并对不同问题采取不同培训方式， 结合国内外抗菌药物使用现状和发展趋势， 深入普及有关合理使用抗菌药物相关知识， 培训内容包括各类抗菌药物特点以及选用原则、各部位常见病原菌、细菌耐药性和耐药机制等。同时组织培训相关知识考试， 对临床医务人员进行定期考核。

1. 2. 4 对抗菌药物使用的分级管理 结合本院临床实际情况， 根据不同抗菌药物临床应用特性， 制订抗菌药物分级使用规定。将抗菌药物分为一级、二级、三级等， 分级给予不同类抗菌药物的使用权限。一级抗菌药物：有处方权的医师可根据临床情况使用；二级抗菌药物：须经过主治医师审核， 并签字后方能使用； 三级抗菌药物：由副主任医师以上或指定专家会诊后方可应用[4]。在工作过程中不断强化完善分级管理制度， 对抗菌药物使用频率进行不断更新统计， 有效限制抗菌药物的使用。

1. 2. 5 对抗菌药物的使用进行检查反馈 根据本院制订的抗菌药物使用制度， 采取出院病历检查、运行病历监督等形式， 对全院落实执行抗菌药物使用各个方面进行专项检查和考评， 包括抗菌药物使用原则、分级管理制度、治疗用药、预防用药及专科抗菌药物用药。根据检查结果写出总结报告， 将分析结果反馈给临床并进行沟通， 采取与科室目标管理挂钩的方法， 奖罚分明。

1. 3 观察指标 观察两年度的患者抗菌药物使用率、抗菌药物使用不合理的医嘱病历。从选药不当、不合理联合用药、无适应证用药、药品更换频繁、用法用量不当等方面将干预前后两组患者抗菌药物不合理使用率进行对比。

1. 4 统计学方法 对文中所得数据采用SPSS13.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数 标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P

2 结果

相对于未干预组， 干预组在实施抗菌药物使用干预后选药不当、不合理联合用药、无适应证用药、药品更换频繁、用法用量不当等5项抗菌药物不合理使用率明显较低， 差异均具有统计学意义（P

3 讨论

抗菌药物包括抗生素和人工合成抗菌药， 在预防与治疗人类细菌感染性疾病方面扮演着无可替代的角色， 被广泛地应用于全球。近年来， 抗菌药物的队伍逐渐庞大， 造成抗菌药物的普遍滥用， 新抗菌药物的耐药也随之伴行， 使得合理应用抗菌药物日益复杂。抗菌药物的不合理使用会导致广泛的细菌耐药， 治疗效果下降， 甚至会引起超级细菌的产生， 其后果难以想象；其次药物的使用寿命也普遍缩短， 患者使用抗菌药物的不良反应发生率增高[5]。可见， 临床药学干预抗菌药物的合理使用势在必行。

本研究结果表明， 经临床药学的干预， 选药不当、不合理联合用药、无适应证用药、药品更换频繁、用法用量不当等5项抗菌药物不合理使用率明显低于未干预组， 本院临床抗菌药物的合理使用情况得到一定改善。充分说明在干预抗菌药物合理使用中， 药学技术人员的作用是值得肯定的。抗菌药的合理使用能减少不必要的医药资源浪费， 同时取得更好的经济和社会效益。

参考文献

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抗菌药物分级管理制度范文第4篇

[关键词] 信息化；PDCA循环管理；抗菌药物；合理用药

[中图分类号] R714 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2023）11-0134-03

为了实现抗菌药物使用的管控长效机制，2023年以来我院以医院信息管理系统为平台，开发抗菌药物管理模块，尝试将美国质量管理专家戴明博士提出的PDCA循环管理方法（包括计划、执行、检查、处理4个阶段）[1]应用于规范抗菌药使用管控[2]。为评价干预措施在我院抗菌药物应用中实施的效果，本文现对我院干预前后使用抗菌药物情况进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

资料来源于我院2023～2023年的处方、用药医嘱，通过信息系统提取并全样本统计，其中门急诊处方107 348张，普通门诊处方80 724张，住院病历31 252份，作为调研的资料。

1.2 方法

根据卫生部抗菌药物专项整治指标要求，包括抗菌药用量控制、处方与医嘱点评、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率、住院患者抗菌药物使用率、门诊患者抗菌药物处方比例、急诊患者抗菌药物处方比例、抗菌药物使用强度、抗菌药物占西药出库总金额比重等进行全样本统计分析，将结果及时反馈给有关科室与医师。

1.3 评价标准

采用卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（卫办医政发〔2023〕32号），加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度，如抗菌药物使用率、使用强度、门诊使用率、清洁手术预防使用率、微生物检查送检率等指标进行分析评价。

2 PDCA循环管控

2.1 计划阶段

2.1.1 抗菌药物选药不合理 （1）门诊用药指征不明确，有些病毒感染甚至无细菌感染使用抗菌药。（2）内科多为经验用药，选药与治疗指南不符，药物剂量不足或过大且使用频次不当；长疗程用药缺乏血常规或药敏支持。病原学送检率低，不能及时地针对病原菌进行治疗，即非限制使用抗菌药物敏感的药物使用限制使用抗菌药物，甚至使用特殊使用级抗菌药物。（3）围手术期预防用药不规范，预防用药时间长、疗程不合理[3]，抗菌药的用药起点高，伤口愈合出院带抗菌药物。（4）抗菌药联合不适当，伍用二联、三联抗菌药物构成比高，且缺乏循证医学证据，使用重复作用机制相同的抗菌药物。（5）管控抗菌药合理用药人工抽样工作量大，费时且误差大。（6）抗菌药物专项整治后存在不同程度的反弹，缺乏长效机制。

2.1.2 分析原因 （1）管理不到位，抗菌药物的使用管理法律法规缺失，缺乏约束力与可操作性[4]的配套管理措施。（2）市场竞争无序，医生在经济利益的驱动下不按原则使用抗菌药物，导致抗菌药物使用不合理。（3）医师对抗菌药物使用知识有待进一步提高，以改变不良行为。（4）医生迎合患者心理，按患者及其家属的要求使用抗菌药物。（5）医患关系紧张，为“保险”起见而盲目应用高效广谱抗菌药物，抗菌药物使用量和应用强度增加。

2.1.3 制定目标 通过抗菌药物监控软件对抗菌药物使用情况进行摸底，完善细化了《临床科室控制抗菌药物使用指标》，通过行政干预控制抗菌药物使用[5]，规范医师使用抗菌药物的不良习惯，以达到卫生部对抗菌药物管理的要求。（1）住院抗菌药物使用率：ICU、感染科、儿科、内二科、五官科≤60%；内一科、妇产科、外一科、外二科、外三科≤50%；限制使用级抗菌药物送检率≥50%，特殊使用级抗菌药物标本送检率100%（不要求病原学一定阳性，只要有用药前病原学送检即可）。绩效奖惩：低于部分每份病历扣50元；高于部分每份病历奖励10元。（2）门诊抗菌药物使用率控制指标：门急诊科（门诊、儿科、外科、五官科）≤40.0%，门急诊科（内一、二科）≤30.0%；普通门诊、口腔科≤20.0%；普通门诊（皮肤科、妇产科） ≤10.0%；门诊中医科、麻醉科、康复科≤5.0%；按照处方数计算抗菌药物使用率的绩效奖惩：超过部分每张处方扣50元；低于部分每张处方奖励2元。本月未用抗菌药物奖励100元。（3）围手术期抗菌药物的使用：①手术类型：Ⅰ类切口：良性肿瘤切除术、甲状腺次全切除术、乳腺手术、腹股沟疝修补术、骨折术后的内固定物取出术等。Ⅱ类切口：子宫摘除术、剖宫产术、阑尾切除术等，根据二级综合医院评审标准（2023年版）围手术期预防感染要求考评择期手术。②Ⅰ类切口甲级愈合未用抗菌药物，每份病历奖励100元。Ⅰ类切口抗菌药物使用率≤30%，预防用抗菌药物时限Ⅰ类切口≤24小时；Ⅱ类切口≤72小时，无感染指征超过规定使用时限，超过每份病历扣50元。③抗菌药物使用符合率，按照《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发〔2009〕38号）》执行，抗菌药物选用不符，每份病历扣50元。（4）重点处方点评影响抗菌药物使用强度的因素，加强如围手术期超规定时限使用抗菌药物、两种作用机制相同的抗菌药物联合注射或口服、超说明书规定剂量上限使用抗菌药物、痊愈出院带抗菌药物等处方医嘱点评。预防用药时机不符合要求，如未注明医嘱执行时间“术前30 min”、剖宫产未注明“扎脐后用”、“术中增加”、治疗使用抗菌药物未在“医师说明”中说明使用理由，如注明感染诊断、血常规高、CRP高、有药敏试验等，点评的问题处方每张扣50元。

2.2 实施管理阶段

2.2.1 健全管理机构 我院成立药事管理与药物治疗学委员会、医疗质量委员会、医院感染管理委员会，在院长的领导下，相关科室主任与临床药师组成抗菌药物管理组，药事管理与药物治疗学委员会牵头医务科、信息科、检验科、手术室、门诊部、护理部、感染科和抗感染专家各司其职，督促落实《临床科室控制抗菌药物使用指标》等管控措施。

2.2.2 开发管控抗菌药物模块 我院充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测，开发医师处方抗菌药权限管理、抗菌药用量疗程控制、处方与医嘱点评、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率、住院患者抗菌药物使用率、门诊患者抗菌药物处方比例、急诊患者抗菌药物处方比例、抗菌药物使用强度、抗菌药物占西药出库总金额比重等模块；能够全样本地准确及时分析评估抗菌药物使用趋势，及时对抗菌药物进行动态监测和超常预警，以体现持续性改进。

2.2.3 完善管理制度 为深入贯彻落实卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《医院感染管理办法》，加强我院合理应用的管理，完善了《抗菌药临床应用管理办法实施细则》、《抗菌药物遴选使用建议》、《药品用量动态监测和超常预警制度》、《抗菌药物临床应用分级管理目录》等制度。药剂科、医务科和质检科、医院感染管理科每月对抗菌药进行专项调查分析、处方医嘱点评。每星期通过OA系统对使用抗菌药物进行预警，如抗菌药使用率排名预警、医师使用抗菌药总量排序与用药频度预警，门诊与住院各科抗菌药使用强度与使用率预警、抗菌药使用数量预警。每月通过OA系统公示抗菌药使用率排名、手术使用抗菌药专项调查分析、抗菌药物使用趋势分析等，对未按规定应用抗菌药物的科室和医师纳入医疗质量管理绩效奖惩考核。每季度销售金额排名前十位的各类药品预警公示、科室、医师用药金额单品种排名预警通报、耐药菌动态。

2.2.4 全员动员与加强培训 组织临床医师和药师开展抗菌药物合理应用全员培训，采取全员培训与重点培训相结合的方式，以合理用药为目标，不断规范临床用药行为。我院临床药学室印发合理使用抗菌药物的宣传材料；定期进行科室抗菌药物合理应用小讲座；增强了医师合理使用抗菌药物的责任意识，规范抗菌药物临床应用；同时通过学习培训，提高医师抗菌药物临床合理应用水平，确保抗菌药物使用安全、有效和经济。

2.3 检查落实阶段

检查落实制度的关键是执行力，及时反馈抗菌药物使用趋势，使得医师自我调控，如此不停地循环，使抗菌药物使用逐步达标。如每星期六对门急诊科与普通门诊处方、住院医师的在院医嘱抗菌药物使用达标情况，通过OA系统进行滚动预警通报（即每月通报四次，叠加时间段统计达标情况，每月底绩效奖惩），临床科室主任能够通过抗菌药物使用预警，以督促医师加以持续性改进，使得抗菌药物临床应用更合理，减少或避免处罚。每月在《医院药事通报》上进行评估比较，指出存在的问题，提出改进建议并通过内部网公布。每年召开4次医院药事管理与药物治疗学委员会会议，每半年对全院抗菌药物的使用达标情况进行汇报并提出改进意见，遗留问题通过调整抗菌药物绩效奖惩转入下一个管控循环，使得抗菌药物的使用达标。

2.4 总结分析评价阶段

2023～2023年我院采用信息化条件下PDCA循环管控抗菌药物的合理应用流程，不合理用药现象得到了控制，经过持续性改进，取得一定成效，对门诊处方与出院病历按科室等各项指标进行全样本统计，基本达到卫生部抗菌药物有关要求。

2.4.1 抗菌药物使用率模块全样本统计 住院患者抗菌药物使用率干预前为82.2%，干预后为62.4%，下降了19.8%；门急诊处方总数分别为50 926张、56 422张，抗菌药物使用率干预前为59.2%，干预后为28.0%，下降了31.2%。普通门诊处方总数分别为39 596张、21 153张，抗菌药物使用率干预前为39.5%，干预后为15.1%，下降了24.4%。抗菌药物使用强度干预前为每百人天71.3DDDs，干预后每百人天39.2DDDs，下降了31.4DDDs。符合国家卫生部门的要求：综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。

2.4.2 住院患者抗菌药物使用前微生物检验全样本统计送检率 限制使用级微生物送检率干预前为10.6%，干预后77.7%，增加了67.1%；特殊使用级微生物送检率干预后由30%达到100%；符合卫生部接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%的要求。

2.4.3其他模块全样本统计 I类手术切口使用时限干预后由6.5 d下降为2.9 d；住院患者人均使用抗菌药物品种数干预后由6种降为2.1种（未剔除皮试用药）。普通门诊抗菌药物静脉注射使用率干预前为8.3%，干预后为1.8%，下降了6.5%；门急诊处方抗菌药物静脉注射使用率干预前为31.1%，干预后为15.5%，下降了15.6%；与“建议综合医院门诊接受静脉输注抗菌药物治疗患者比例不应超过门诊人次的2%或接受抗菌药物治疗患者的10%[6]”仍有差距。

2.4.4抗菌药物使用金额模块全样本统计 二年门诊处方总数分别为90 522张、97 550张，每张处方抗菌药物使用平均金额干预前为36.78元，干预后32.28元，减少了4.49元。终末病历分别为14 245份、17 007份，每份病历抗菌药物使用平均金额干预前为518.84元，干预后495.05元，减少了55.8元。在门诊患者与住院患者增加的情况下，干预后节约资金91.5万元。干预前后抗菌药物占西药使用金额比（27.6%、24.5%）与占西药出库金额比接近（25.2%、21.9%）。

3 结论

实践证明：在信息化技术支持下PDCA循环管控抗菌药物的合理应用具有突出效果，不但减轻了患者的经济负担、节约了医疗资源，减少不必要的抗菌药物使用、提高抗菌药物合理使用水平，还减少细菌耐药、减少或避免医师被惩罚，有效地提高了抗菌药物使用质量。但抗菌药物的使用过程中还不足，如门诊抗菌药物静脉注射使用率、I类手术切口使用时限等有待调整抗菌药物绩效奖惩转入下一个管控循环。近年来卫生部相继颁布了《抗菌药物临床应用指导原则》等重要文件，要很好地执行这些文件，领导重视很重要，须根据所存在问题进一步细化《临床科室控制抗菌药物使用指标》调整奖惩规定，并将其视为考评医疗服务质量的一项内容，从根本上遏制医师使用抗菌药物的行为，缩短抗菌药物的使用时间，减低抗菌药物的使用量[7]。采取信息化手段建立长效机制定期滚动预警，使绩效奖惩有法可依。每周滚动通报预警结合开放抗菌药使用查询模块，医师可随时查询其抗菌药物使用情况，更能够达到持续性改进的目的。

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抗菌药物分级管理制度范文第5篇

关键词：PDCA；抗菌药物；合理用药

Application of PDCA Cycle to Manage Appropriateness of Specific Antimicrobial Usage

LI Shao-hua， HUANG Han-hui， WU Zhong-hong， ZENG Xiao-min， MEI Zheng-rong， LU Yong-yan

（The Third affiliated Hospital， Medical university of Guangzhou， Guangzhou 510150， Guangdong，China）

Abstract：Objective To explore the method of management of the rational use of specific antibiotics. Methods Apply the PDCA cycle to establish the rational use of antimicrobial drugs management system， play a clinical pharmacist supervision， guidance role， analyze the difference of the usage of specific antimicrobial after PDCA cycle was completed. Results Before and after the intervention， the ratio of rational usage of specific antibiotics increased from 63% to 94%， and the bacterial examination rate increased from 80% to 99.2%， the consultation rate increased from 47.4% to 99.5%， the advanced academic titles prescribing rate increased from 61% to 98.6%， the difference was statistically significant. Conclusion Use the PDCA cycle management of clinical antimicrobial use， promoting the management level， to improve antimicrobial Clinical reasonable level of application.

Key words： PDCA cycle；Antibacterial drugs；Reasonable application

抗菌药物的正确使用能有效预防或治疗感染，减少相应并发症，但目前抗菌药物的临床应用，普遍存在不合理应用的现象[1，2]。因此合理使用抗菌药物已经成为全社会的热点问题， 也成了全球医药卫生界的重要课题。卫生部2023年4月发出了《关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》，制定了《2023 年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》[5]。在方案中，将抗菌药物分为三级：非限制使用级抗菌药物、限制使用级抗菌药物及特殊使用级抗菌药物。特殊使用级别抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。医师在临床使用特殊使用级别抗菌药物时要严格掌握适应证，及时送检标本查病原菌，药师要严格审核处方。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1d用量，并做好相关病历记录。为进一步提高医务人员合理用药水平，促进抗菌药物临床合理应用，我院运用美国著名质量管理专家W. E. Deming 博士建立的戴明循环： 计划（ Plan）、执行（ Do ）、检查（ Check）、改进（ Action）循环（ 简称PDCA 循环）管理方案[3]，以特殊使用级抗菌药物的临床使用为调查研究对象，对运用PDCA 循环理论管理前后进行比较，评价采取PDCA 循环管理效果。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 根据文献方法[4]，循环周期为3个月，对我院2023 年第一季度（399人次）与第二季度（339人次）的特殊使用级抗菌药物的用药情况进行比较分析。

1. 2 方法 根据文献方法[4]，对每个季度特殊使用级抗菌药物使用病例进行统计，作出相应表格进行分析。

1. 3 评价标准 参照的文件为卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》的要求及《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发[2009]38 号），制定合理用药评价标准及确定我院抗菌药物临床应用分级管理目录。见表1。

1. 4 PDCA 循环理论的应用

1.4.1 计划阶段（P） ①我院特殊级抗菌药物临床应用中主要存在的问题。统计2023 年第一季度使用特殊级抗菌药物情况。②针对问题找原因。样本不送检、不请专家会诊、开嘱医师不具有高级职称是当前特殊抗菌药物临床应用中存在的问题。③制定计划和采取措施。通过药学人员向临床派送用药咨询函，对特殊使用级抗菌药物的应用情况进行监控。

1.4.2实施（Do）阶段：①组织医师进行抗菌药物分级管理培训，明确我院抗菌药物分三级管理：非限制使用级（医师）、限制使用级（中级职称以上医师）与特殊使用级抗菌药物（高级职称医师）。②对特殊级抗菌药物使用采取每日分析，每周公示，每月小结的工作模式。③对初次违规使用特殊级抗菌药物的医师发送《特殊使用级药物使用情况咨询函》，请医生写明越级使用理由；对于多次违规使用特殊级抗菌药物的医师进行处罚。④对特殊类抗菌药物使用进行分科分析，与特殊级抗菌药物使用率高、不合理用药处方较多的科室及时沟通，分析问题所在及制定相应的改进措施。

1.4.3 检查（Check）阶段 主要是确认是否达标，对比循环前后，确认特殊使用抗菌药物的应用质量是否提高。并检测在病情控制后，医师有无采取降阶梯策略，找出未解决的问题。

1.4.4 总结阶段 根据实际情况分析总结，标化有效工作模式；对于这一循环未解决的问题提出改进措施，在下一个PDCA 继续解决。

2 结果

2. 1 我院特殊使用级抗菌药物目录 见表1。

2.2 我院2023年第一季度特殊级抗菌药物使用中存在的主要问题 样本送检率为80%、请专家会诊例数为47.4%、开嘱医师具有高级职称比例为61%，均为达到《2023 年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》的要求。

2. 3 干预前后特殊使用级抗菌药物使用情况的变化 经4 阶段PDCA 循环干预后，第二季度特殊使用级抗菌药物使用情况各项指标明显改善。样本送检率为99.2%、请专家会诊例数为99.5%、开嘱医师具有高级职称比例为98.6%。

2.4 干预前后特殊使用级抗菌药物使用的合理性 经过4 个阶段的PDCA 循环干预，特殊使用级抗菌药物使用的合理性明显改善，合理率从64%上升到94%。结果提示，PDCA 循环干预明显促进特殊使用级抗菌药物的合理应用，见表2。

3 讨论

PDCA循环是全面质量管理的一种工作方式[6？郯8]， PDCA循环被运用到抗菌药物合理应用的管理中后，管理模式进一步制度化、规范化、信息化，医护人员合理应用抗菌药物的意识被不断的强化[9，10]。我们通过采用PDCA循环管理流程后，对比实施PDCA循环前后特殊使用级抗菌药物合理应用的水平有了显著提高。患者的送检率从20%下降到0.8%，请专家会诊率由47.4%上升到99.5%，并且98.6%的特殊使用级药物医嘱由有高级职称的医师开具。

但是我们在PDCA循环过程中也发现了新的问题，例如，当患者用特殊使用级抗菌药物病情得到控制后，医师往往不注意抗菌药物的降阶梯治疗策略等。这些问题会被带到下一轮的PDCA循环中去解决，从而不断提高特殊使用级抗菌药物合理应用水平。这样持续不断的改进，使预定的管理目标在有效控制的状态下有序开展。今后，我们将在对特殊使用级抗菌药物实施管理模式的基础上，在全院推广PDCA循环法，使医院合理用药水平逐步提高。

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