一、卫生服务市场产品分析

卫生服务市场与一般商品市场一样,市场里具有可供买卖双方的产品。按照卫生服务的内容和经济特性,可将卫生服务分为四类:预防服务、保健服务、康复服务和医疗服务。将卫生服务产品分为准公共物品、公共物品、个人物品,其中个人物品又可分为必需消费品和特需消费品。对医疗卫生服务是否是公共物品,至今还存在争论,但如表1所示,医疗卫生服务从产品属可以划分为公共产品、准公共产品和私人产品,其中的准公共产品及某些私人产品都属于民众的基本需求,具有公共性。由政府向民众提供此类产品无疑是一种较优的选择。同时,由于市场不能克服在提供公共物品中的失灵问题,具有纯公共物品特性的医疗卫生服务如流行病防治等公共卫生服务需要由政府提供才能达到效率和公平的最优。

二、医疗卫生产品和服务的经济学特性

从医疗卫生服务的技术服务功能角度分析,与所有的技术服务一样,医疗卫生服务创造并具有价值和使用价值,可以作为一种劳动产品进行交换,因此具有商品性。[1]从其社会功能来看,医疗卫生服务既是一种保障劳动力生产和再生产的保障手段,也是一种维护全体社会成员基本权利的道德义务。因此医疗卫生服务又应当是一种公共产品或准公共产品,具有公益性的社会属性。医疗卫生服务是一种特殊的商品,其特殊性就在于它具有商品性的同时具有公益性。从医疗卫生本身看。它是一种向全社会每一位成员提供健康需求的特殊服务。具有普遍服务特性;从政府公共服务看,医疗卫生涉及公共卫生、疾病预防、医疗保障等多方面。这些都是政府公共服务的重要内容;从社会发展看。衡量一个国家社会文明进步的程度,重要标志之一就是看其医疗卫生事业的发展程度。所以,基于公益性前提构建的医疗卫生制度可以促进社会公平和社会稳定。社会环境的改善必然有利于经济增长,对国民基本健康的有效保护必然会降低疾病负担,减少疾病带来的经济损失,同时,也有利于提高人口素质,强化国家竞争力。所以,本文认为,医疗卫生服务是一种公共产品具有公益性。

三、“以药补医”的形成

医院药品加价制度早在1954年就开始设立。以前政府给医院补贴,医院看病越多,政府补贴越多。但是后来这项措施取消了,于是为了弥补医院的成本,国家允许医疗机构在业务范围内向患者零售药品,按药品批发价,西药加成15%,中药加成25%—30%销售,并免征流转税和所得税,所得收入全部留归医疗机构。这项政策的初衷是政府对医疗卫生事业发展实行的一项优惠政策,但随着政府对医疗机构补偿机制的改变,药品加成收入变得越来越重要,从医院的3个补偿来源变化看,1980年医院财政补助、医疗收入和药品收入比例分别为20.5%、40.1%和39.4%,到1994年变为11.0%、38.7%和50.3%[2],1998年~2005年,药品收入在医院总收入中所占比重46.21~42.75%,财政补助为5.99~7.49%。[3]成为医院补偿的主要渠道。导致医院收入中劳务收入偏低,药品收入过高。由于看病,属于典型的信息不对称,所以就给某些开大处方的不合理现象提供了生存空间。而从医院来说,也就出现了“以药养医”的现象。我国现行政策规定,医院最多可以在药厂提供的进货价上加价15%,作为医院的补偿收入。同时,医院还可以从药厂的进货价中提取5%的利润。实际上,医院也较严格地遵守了这一规定。而另一个现实是,医院总收入的50％至70％是药品销售收入,“以药补医”状况严重。福利经济学认为,没有理由认为经济活动的私人成本（会计成本）都会等于社会成本,经济活动的外部性是经常发生的,尤其是公共物品与劳务的生产和分配。所谓公共物品和劳务是这样一些物品和劳务,它们的效益不可分割地被扩散给全体社会成员,并且不对其他人产生外部效益或外部成本。公共产品和劳务的非竞争性和非排他性决定了它们不可避免地具有外部效应。[4]市场经济学给外部效应下的定义是:当生产和消费无意识地给其他人带来成本或效益时,外部性或溢出效应就发生了。就是说,这种外部效应并不是发生在有关各方以价格为基础的交换上,因此影响是外来的。公共产品与劳务可以有正外部效应,也可有负外部效应。在卫生领域,正外部效应的例子有:初级卫生保健、全科医学、爱国卫生运动、计划免疫、优生优育、围生期保健、食品、保健品、药品生产和销售的监督检测与宏观调控、区域卫生规划和卫生全行业系统管理等公益性卫生服务。负外部效应的例子有:CT大战、核磁大战、大处方、乱收费、做不必需的检查与治病,尤其是乱办医、乱开诊所、乱办三级大医院等公害性卫生服务。“以药补医”的其中一个体现就是医生开大处方,做不必要的检查与治病,从而可以看出,”以药补医”属于医疗卫生服务负外部效应的表现。在卫生领域,公共产品与劳务及其外部效应的存在是大量的和经常的,如果完全依靠市场调节,卫生服务提供者就会以自身利益最大化为目标,不可能认真考虑其经济活动的社会成本和社会效益,医疗市场处于失灵的状态,资源配置必然缺乏效率。

四、以药补医带来的问题

（一）药价虚高,医药资源浪费严重

许多药品生产企业、流通企业对医疗机构采取“高定价、大回扣”的营销手段,造成药品价格远远超过生产成本和合理的流通费用,药价虚高,明显超出社会承受能力,严重浪费宝贵的医疗资源。一些医疗机构盲目追逐经济利益,医疗行为扭曲,不合理检查、不合理用药现象严重,甚至存在擅改化验单、夸大病情、诱骗消费者住院、买药等行为;一些医生为获取高额提成,通过多开药,开高价药、进口药,增加不必要检查项目等,谋取不正当经济利益,造成医疗费用的不合理增长。

（二）不利于医院努力加强管理,不利于促使医生努力提高医疗技能

医院的收入和利润主要来自药品进销差价,而不是医疗专业服务,产生严重扭曲的信号导向。医院主要靠增加用药量(特别是高价药用量),增加不必要检查,扩大药品进销差价来增加收入和利润,必然对通过加强内部管理,提高医护工作水平,改善医疗服务,开辟新的服务项目和收入渠道等没有积极性。一些医院医生的个人收入与处方值直接挂钩,更是促使医生脱离治疗需要乱开药,不必要的“大处方”、“大检查”盛行,医疗服务水平提高缓慢,医疗机构片面追求药品利润的最大化,来增加医院的经济效益,忽视了人才培养的重要性,导致一些医生安于现状,不求进步,一些医生弃医从商,造成了人才的流失和巨大浪费,这对于提高医疗水平,乃至整个行业的发展非常不利。

（三）制约医药流通业发展

我国零售医药市场发育相对滞后,与现行医疗卫生体制关系十分密切。由于医院在事实上是具有绝对垄断地位的药品零售商,又享受着不向国家上缴税金的特殊待遇,同时受现行医疗保险制度的影响,药店购药无法报销,医院药房与社会药品零售商实际上进行着不公平、不公正的市场竞争,严重制约医药零售业的发展。

五、解决“以药补医”的政策建议

（一）改革医疗卫生产权制度,加大补偿力度

要解决“以药补医”问题,必须针对“病症”,从产权制度改革着手。医疗机构的产权制度改革,要坚持“有所为,有所不为”的原则,坚持以公有制为主体、多种所有制形式共同发展的方向,坚持公平竞争、优胜劣汰的市场法则,调整结构、优化布局。政府仅举办少数几家代表区域医疗水平,又能占居主体地位的医疗机构,主要提供基本医疗服务,且在适当的时机发挥其调控市场价格的作用。对一般的医疗机构,可大胆进行产权制度改革。[5]本文前面提到,医疗卫生服务是一项公共产品具有公益性,既然如此,就要发挥这种公益性,对作为政府举办的非营利性医院,政府补助是其资金来源的主渠道,这种主渠道地位和作用只能加强,不能削弱。对医院开展的基本医疗服务项目要明确补偿标准,保证经费及时到位。

（二）实行“医药分业”实行医药分开

核算、分别管理制度,在当前的改革中具有十分重要的意义,其目的是要切断医疗机构和药品营销之间的直接经济利益联系。实行医药分开核算、分别管理,首先是要对非营利性医疗机构的药品收人实行“收支两条线”,其根本目的是把药品的价格降下来,使老百姓从中得到实惠。但“医药分业”是暂时性的,并不能从根本上解决以药补医的问题。“医药分业”政策是经济利益的转移。目前,国内的药品年消费总额大约1800亿元,消费者按处方价每购买100元药品,实际的成本约为43元—7元,生产商按60元—70元价格出厂,获利大约13.0%—17.4%,即234亿元—313.2亿元:流通渠道实际按69元—74元,而名义上87元销售给医疗机构和药品零售商,从中约获利4.3%—8.7%,即77.4亿元—155亿元;医疗机构和药品零售商则在87元的基础上再加15%的国家额定差价,即234亿元销售给消费者,医疗机构和药品零售商大致获得26.1%—30.4%的药品毛利,即469亿元—547亿元[6]。要实行“医药分业”,政府就必须每年拿出469-547亿元来补偿医疗机构的“损失”,或者大幅调整医疗服务收费标准。等于是政府拿巨额来换取药品流通渠道(批发和零售商)的兴旺,因为医疗机构和消费者不可能从巨额补偿中得到额外的利益。因此,解决“以药补医”问题不能单靠经济利益的转移,而需靠法制,靠源头治理。

（三）加强对医疗药品市场的监管

由于医疗市场存在信息不对称,其市场化运作最突出的特点就是市场中供给曲线与需求曲线的重合,医生是医疗市场的供给者,同时他们又决定着患者对医疗产品的需求,供给与需求不能相互制约,市场均衡点可以由医生随意决定,从而必然导致效率损失。基于此,政府应该在市场监管方面有所作为。

（四）深化医疗机构内部改革

在增加财政补助和调整医疗收费前提下,必须加强内部管理,降低医疗成本,树立节支观念,建立和实行医疗成本核算制度,完善相关管理手段。有条件的医院要实行标准成本制度,使医疗服务中的每个环节都有科学的消耗定额,切实做到以收定支,使医院内部消耗有制度、有标准、有定额,努力做到医疗服务消耗规范化,走出降耗增效的新路子,提高现有卫生资源的整体效益。