中医对抑郁症的认识

抑郁症在祖国医学中,属“情志疾病”中的“郁证”。“郁”的提出源自《内经》。郁证的概念,始由元代医家根据其情志不舒、气机郁结、不得发越等病理特点,进行综合归纳而定名的,直至明代医家虞博在其所著的《医学正传》中方进一步确认“郁证”的病名及论治。《杂病源流犀烛·诸郁源流》说:“诸郁脏气病也,其原本于思虑过深,更兼脏气弱,故六郁之病生焉”;《丹溪心法·六郁》“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。故人身诸病,因病而郁也。至若情所伤,导致肝失疏泄、脾失健运、心神失养脏腑气机不和所致情感之郁,则总由乎心,此因郁而病也”。中医认为抑郁证的发生,多因郁怒、思虑、悲哀、忧愁[1]。病理上总不离气、血、痰、火、食、湿六郁。情感因素与脏腑功能、气血津液输化相互影响,郁证为情志不舒、气机郁滞所致。张伯臾[2]认为肝气郁结是导致抑郁症发病的最根本原因。韩毳等[3]认为,人的肝脏犹如春升之气,具有条顺、畅达、疏通的特性。所以《类证治裁》云“凡上升之气,皆从肝出”。“木性升散,不受郁遏,郁则经气逆”。印会河[4]认为抑郁责之于心,心主神明正常时精神振奋,思维敏捷,异常则失眠多梦、神志不宁,反应迟钝,健忘等。张俭[5]认为抑郁责之于脾,脾胃居中焦,主受纳运化升清降浊,抑郁不舒,则气机升降出入紊乱,运化失调,致郁闷悲观,表情淡漠,行动迟缓,纳呆消瘦等。近年来,抑郁症的发病与中医体质关系的研究有所发展并逐渐引起重视。

2中医治疗抑郁症的选方用药

历代医家对抑郁症的施治大多以药物治疗为主要手段,强调和重视人的整体观,采用整体调理的方法。施与疏肝理气、清肝泻火、化痰开郁、补益心脾、滋养肝肾、理气活血、理气导滞、理气安神等多种方法,运用越鞠丸、逍遥散、半夏泻心汤、柴胡疏肝散、金铃子散、归脾汤、黄连温胆汤等众多疏理气机的药物和方剂。

《内经》中虽然没有具体地提出治疗该证的方剂和药物,但它揭示了郁证的治疗总则。《素问·六元正纪大论》中提出了“木郁达之,火郁发之,土郁夺之,金郁泄之,水郁折之,然调其气,过者折之,以其畏也,所谓泻之”。《内经》的这些论述,成为后世医家的治疗基础和临证指南,对后世医家论治郁证影响深远。医圣张仲景的《伤寒论》和《金匮要略》中记载了多种疾病的证侯与抑郁症表现有许多相似之处,如所论百合病、妇人脏躁、奔豚气等病症及小柴胡汤证、半夏厚朴汤证、竹皮大丸证、生姜半夏汤证、栀子豉汤证等[6]。唐代医家孙思邈在其实践中,指出“心气虚则悲不已,实则笑不休……悲忧思虑则伤心,心伤则苦惊喜善忘”,进而提出“治心实证,惊梦,喜笑恐畏,悸惧不安,用竹沥汤;治心不足,善悲愁恚怒,……善忘,恐不安,妇人崩中,面色赤,茯苓补心汤”。宋代医家陈无择在《三因极———病症方论》中特别突出了情志致病的作用,所创立的“七气汤”、“大七气汤”、“小定志丸”、“菖蒲益智丸”等方剂,为中医诊疗抑郁症做出了重要贡献。朱丹溪首创“六郁”之说。根据六郁相互转化的关系和先由气郁而后湿、痰、火、血、食随之而郁的机理,拟用了“越鞠丸”以解诸郁。到了明清时期,各科医家对七情病因病机普遍重视。张景岳进一步发展了《内经》“五郁”与丹溪“六郁”的关系,推出情志三郁:怒郁、思郁、忧郁。怒郁初起用越鞠丸、六郁汤等治疗;若痰郁互结用温胆汤;日久克损脾胃,用异功散、归脾汤等治疗。思郁初起宜用和胃煎、二陈汤、启脾丸等;日久伤气血,可用逍遥丸等治疗。而忧郁者,宜用二陈汤、平胃散治疗;日久伤脾用温胃饮、神香散;气血亏虚用归脾汤、大补元煎治疗。赵献可认为予“逍遥散”一方治其木郁,则诸郁皆舒,逍遥散后,当以继用“六味地黄汤”以滋水生木。《折肱漫录》中指出,诸郁之方莫过于归脾、逍遥二方,归脾汤治脾而开郁,逍遥散治肝而疏郁,为治郁之妙剂[7]。《张氏医通》据前人之理而予以发挥,指出“郁证,多缘于志虑不伸,气先受病,故越鞠、四七始而立也。”《临证医案》进一步指出“郁证全在病者能移情易性,医者构思灵巧,不重在攻补,而在乎用苦泄热而不损胃,用辛理气而不破气,用滑润濡燥涩而不滋腻,用宣通而不揠苗助长”[8]。这些治疗郁证的选方、用药总结对临床具有重要指导价值和意义。

3中医方剂治疗抑郁症小结

历代医家对抑郁症的施治强调和注重人的整体观,在治疗上多采用辨证施治、整体调理、病证结合等方法。选方用药并不拘泥于疏肝理气、清肝泻火、化痰开郁等与郁症的发病直接相关的治疗方法,而是注重整体调理,综合诊治,采用补益心脾、滋养肝肾、理气活血、理气导滞、理气安神等多种治疗方法辨证综合施治。古代主要医学文献及主要医家治疗抑郁症的方剂中不少经方、效方使用频率较高的如:越鞠丸、甘麦大枣汤、逍遥散、柴胡疏肝散、归脾汤、小柴胡汤、半夏厚朴汤、竹皮大丸、生姜半夏汤、栀子豉汤、酸枣仁汤、天王补心丹、百合地黄汤、温胆汤、桃红四物汤、导痰汤、佐金丸、四七汤、二陈汤、六郁汤、六位地黄丸等方剂及其加减方。这些方剂不但疗效确切显著,而且正不断地被现代医者广泛应用在抑郁症的治疗。近现代医家治疗抑郁症大多也是在运用这些古方的基础上,根据临床的辨证分型而加减药物,形成自拟方剂,治疗过程中亦取得了满意的疗效。如牛氏[9]对于肝郁化火、胃失和降型,以丹栀逍遥散加香砂养胃丸化裁。对于心脾两虚、痰郁阻滞型,以归脾汤加半夏厚朴汤加减。对阴虚火旺、瘀血阻络型,以酸枣仁汤、六味地黄丸佐以活血之品化裁而成。吕红艳[10]将抑郁症分为肝郁气滞型,肝郁脾虚型,心脾两虚型,肝肾阴虚型。对于肝郁气滞型患者,予疏肝解郁,活血化瘀治疗,以柴胡疏肝散加减运用;对于肝郁脾虚型患者,予疏肝解郁,健脾养血,采用逍遥散加味治疗;对于心脾两虚型患者予归脾汤加味治疗;对于肝肾阴虚型患者予补养肝肾,养血安神,采用六味地黄汤加味治疗。韩旭等[11]将抑郁症分为气郁痰结、蒙蔽心窍型,肝火挟痰、上扰心神型,气血不足、心肾不交型,心胆气虚、神志不宁型。对气郁痰结,蒙蔽心窍,型予行气化痰,解郁开窍方用半夏厚朴汤加味;对肝火挟痰、上扰心神型予清肝泻火,化痰解郁,和胃消胀,方用丹栀逍遥散加减;对气血不足、心神失养型,予益气养血,安神定志,方用八珍汤加减;气滞血瘀、心神不宁者,予行气活血,化瘀安神,方用血府逐瘀汤加减;对心脾两虚、神志失养予健脾养心,益气补血,方用归脾汤加减;对心肾不交、阴虚火旺型予滋阴清热,养血安神,方用天王补心丹加减;对心胆气虚神志不宁者予养心安神,方用甘麦大枣汤加减。中医治疗抑郁症从整体出发,从不同个体四诊收集症状和体征等资料,通过综合分析,辨证论治,处方灵活,治法多样,不但改善了抑郁症患者的躯体症状,而且兼顾调理患者的体质,在临床上获得了满意的疗效。

抑郁症是危害人类身心健康的常见病、多发病,病程长且易复发,现代治疗主要依靠药物来控制。不可否认,西医在治疗抑郁症中抗精神抑郁方面有其优势,但仍有其局限,抗抑郁药物虽然层出不穷,可是存在毒副作用大、易产生药物依赖、停药后复发率高、服药程序复杂等多种弊端。因此,在收集和整理古代经方效方的基础上,力图挖掘出中西临床治疗抑郁症疗效显著的方剂和药物,从而为临床选择治疗抑郁症方剂发挥一定作用。