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离婚案件起诉状案例篇一

原告：

被告：

诉讼请求

1、依法判决被告履行《离婚协议书》的内容，即分割原被告婚后夫妻共同财产坐落于房屋(包含地下室)

2、诉讼费、保全费由被告承担。

事实与理由

原被告双方于xx年xx月xx日登记结婚，婚后育有一子一女，现均已成年。经原被告协商一致，于xx年xx月xx日于民政局协议离婚,共同签署《离婚协议书》。

该《离婚协议书》约定：二人共有的登记在被告名下坐落于房屋(包含地下室)及其室内家具家电在双方离婚后进行出售(最长时限半年)，所得相应价款双方进行平均分配。但，现已过约定最长时限，被告迟迟不予出售，为维护原告合法权益特诉至贵院，望判如所请!

此致

xx人民法院

具状人：

年?月?日

离婚案件起诉状案例篇二

上诉人(一审原告)：_________________胡__________.

被上诉人(一审被告)：_________________刘__________。

上诉请求：_________________

1、依法撤销民法院(20__)楼民二初字第_______________号判决书第二项判决内容;

2、依法改判_____________住房一套归上诉人所有，由上诉人补偿被上诉人64317元。

事实与理由：_________________

一审判决未查明案件的事实，致使在分割房产时造成实体上的不公平。

上诉人对一审法院判决与被上诉人离婚没有异议，但认为一审法院对于房产分割的处理是在未查明案件事实与诉争双方真实生活现状情况下，作出的违背公平、公正原则的错误判决。原因在于：_________________

1、被上诉人有房屋可供其居住。本案一审期间，上诉人举证证明了被上诉人在位于__________原_______________公司办公楼有一套房屋对外出租。虽然被上诉人对该房屋没有法律上的所有权，但被上诉人享有占有、使用、收益的所有权权能;同时，该房屋房产权国资委已经多次承诺，该房屋如遇征收，补偿款一律向被上诉人支付。即，被上诉人实际享有该房屋的所有权。上诉人与被上诉人夫妻关系存续期间取得的诉争房产，即便是判决归上诉人所有，也不会造成被上诉人没有房屋居住的“现实危害”。

2、上诉人无房屋可供居住。正如一审查明的事实，上诉人与被上诉人仅有一套房屋即诉争房产，除此之外，上诉人在别处再无其他房屋可供居住。一审判决结果将导致上诉人流离失所!更为可悲的是，上诉人尚有一位九旬老母健在并随上诉人生活，一审判决结果不但致使上诉人居无定所，更是要让九旬老母随上诉人一同流落街头!

基于此，上诉人认为，一审法院在审理本案，尤其是在分割诉争房产时，未查明相关事实，致使判决结果造成实体上的不公平。恳请二审法院体恤上诉人的生活困难，依法改判!

此致

上诉人：_________________

_____年_____月_____日

离婚案件起诉状案例篇三

原告：_________，女，_______年___月___日出生，汉族，住址：___________________________，身份证号码：______________________。

被告：_________，女，_______年___月___日出生，汉族，住址：___________________________，身份证号码：______________________。

诉讼请求：

1、判令被告立即向原告偿还所欠借款余款_____________________元整，合计人民币_______元；

2、判令被告立即向原告支付以上款项从_______年___月___日至_______年___月___日（暂计至起诉时止）的利息，合计人民币_______元。

以上1、2项共计：_______元；

3、判令被告承担本案的诉讼费用。

事实及理由：

_______年___月___日，被告_________因欠缺资金，以宅基地使用证作抵押向原告借款_____________________元整（￥_______元）。双方签订了《协议书》，约定借款期限为______年，还款期限为_______年___月___日至_______年___月___日，并由被告向原告出具了欠条一份。借款后，被告于_______年___月___日归还了伍万元整（￥_______元），余下_____________________元至今未还，经原告多次追收无果。

此致

_____________区人民法院

具状人：__________

_______年___月___日

离婚案件起诉状案例篇四

申请人：_________________(身份证件姓名或营业执照注册名称)

地址：_________________(身份证件地址、营业执照注册地址或其他有效地址)

联系电话：_________________

法定代表人：_________________职务：_________________

委托代理人：_________________(身份证件姓名、身份证件号码)

联系电话：_________________

被申请人：_________________(作出处罚决定海关名称)

事实：

(应包括基本案情、告知情况、申辩或听证情况、海关处罚情况、文书送达情况、处罚决定执行情况等简明事实。)

复议请求：

一、(对处罚决定的复议请求，应注明请求撤销、变更、确认违法的原具体处罚决定的海关编号等情况。)

二、(对事实认定、适用法律、处罚程序、案件证据、确定处罚幅度等争议的复议请求。)

理由：

(支持复议请求的各项理由。)

附件：

原行政处罚决定书、行政处罚告知单、当事人申辩书、听证申请书、有关执行材料及其它证据材料、申请人身份证件或营业执照、授权委托书、委托代理人身份证件等。

(申请人签章) _________________

(递交申请日期) _________________

离婚案件起诉状案例篇五

原告：______________，女，_____族，19__________年_____月_____日生，住__________市__________区__________路__________号院_____号楼_____号。电话_____________

被告：______________有限公司，住__________市__________区__________路_____号_____层_____号。

法定代表人：_________________职务：_________________电话________________

诉讼请求：_________________

请求依法判令被告返还原告代理费__________元;

本案的诉讼费用由被告承担。

事实与理由：_________________

__________年_____月_____日，原、被告签订了一份代理合同，双方对合同的权利义务进行了约定。合同签订后，原告给被告交纳了代理费__________元，但被告严重违约不按照合同履行自己的义务(不派技术员上门技术培训指导、不按照约定的价格提供设备)，致使原、被告签订的合同目的无法实现。为此，原告已于__________年_____月_____日通知被告解除合同。后原告要求被告返还代理费__________元，被告不理，无奈只有诉至贵院维护其权益。综上所述是关于撤销合同的民事起诉状的解答。

此致

___________人民法院

具状人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

离婚案件起诉状案例篇六

原告：_________________，女，__________年_____月出生，民族：_________________汉族，地址：_________________广东省_____________，身份证号码：______________，联系电话：______________。

被告：_________________，男，_____年_____月出生，民族：_________________汉族，地址：_________________广东省_____________，身份证号码：______________，联系电话：______________。

诉讼请求：_________________

1.判决准予原、被告离婚;

2.婚生子/女__________由原傲告抚养，原/被告每月支付抚养费_____________元，直至张__________年满十八周岁。

3.依法分割价值_____________元的夫妻共同财产，其中位于宝安区龙华_____________的房产归原/被告所有。

4.承担价值_____________元的夫妻共同债务

5.本案诉讼费由被告承担。

事实与理由：_________________

__________年原告与被告_______________认识，于__________年在广东省_______________民政局登记结婚，婚后双方感情很好，并于__________年_____月_____日生育子/女__________，因被告_____________，导致夫妻关系紧张，原告曾多次与被告沟通，被告不听，导致双方感情破裂，为此，请求法院判决准予原告上述所求。

此致

深圳市宝安区人民法院

起诉人：______________

__________年__________月__________日

离婚案件起诉状案例篇七

原告：__，女，__年____月____日生，汉族，__市人，住址：_______，联系电话：____。被告：__，男，__年____月____日生，汉族，__市人，住址：_______，联系电话：____。风险提示：

诉讼请求必须具体﹑明确，该写的一定要写，因为其事关法院审查的范围。但千万不可不加思考地乱要求，如果无相应的证据来支持你的主张，势必遭到败诉的后果，通常还会因此而向法院支付相应的诉讼费。

另外，诉讼请求应提出具体的数额，不能笼统地说赔偿原告的一切损失之类。虽然这是没有争议的，但并不等于在提出诉讼请求时多多益善，比较切合实际的请求数额，不仅可以减收诉讼成本，降低诉讼风险，而且有利于法院的调解和双方当事人的和解，减少讼累。 诉讼请求：

1、判令原被告婚生女儿_由原告抚养。

2、被告每月支付小孩抚养费_xx元。风险提示：

诉状是个利剑，挑起战争。如果没有写好，那么势必倒过来伤到自己。因此，要摆事实，讲明道理，引用有关法律和政策规定，为诉讼请求的合法性提供充足的依据。摆事实，是要把双方当事人的法律关系，发生纠纷的原因、经过和现状，特别是双方争议的焦点，实事求是地写清楚。讲道理，是要进行分析，分清是非曲直，明确责任，并援引有关法律条款和政策规定。 事实与理由：__年____月____日，原、被告因感情不和，经_______人民法院判决离婚。婚生女儿_由被告抚养。由于小孩系女性，且被告一直未再婚。随着小孩的生理发育，女儿_亦感觉到不便与被告共同生活。而被告一直忙于自己事业的发展，无暇顾及小孩的生活与学习不说，甚至有酗酒恶习，每每回到家便对女儿进行打骂，对小孩的健康成长非常不利。为使小孩有一个健康、稳定的生活环境，特请求变更小孩由原告抚养，被告每月支付小孩__元生活费。变更抚养权后，原告能够保证被告的正常探望。此致______人民法院具状人：__年____月____日风险提示：

提起民事诉讼的原告负有举证责任，要能够举出证明案情事实，支持自己诉讼主张的各种证据等等。

注意，列书证，要附上原件或复制件，如系摘录或抄件，要如实反映原件本意，切忌断章取义、并应注明材料的出处；列举物证，要写明什么样的物品，在什么地方由谁保存着；列举证人，要写明证人的姓名、住址，他能证明什么问题等。

另外，证据和证据来源，虽然法律规定必须提交，但提交时的说明应能简就简，尽可能在法律许可的范围内保留自己的杀手锏，在庭审辩论中占据主动。

离婚案件起诉状案例篇八

原告________，男，_______年___月___日出生，汉族，住所地_____________________________________。

被告________，男，_______年___月___日出生，汉族，住所地_____________________________________。

风险提示：诉讼请求必须具体﹑明确，该写的一定要写，因为其事关法院审查的范围。

但千万不可不加思考地乱要求，如果无相应的证据来支持你的主张，势必遭到败诉的后果，通常还会因此而向法院支付相应的。

另外，诉讼请求应提出具体的数额，不能笼统地说“赔偿原告的一切损失”之类。

虽然这是没有争议的，但并不等于在提出诉讼请求时多多益善，比较切合实际的请求数额，不仅可以减收诉讼成本，降低诉讼风险，而且有利于法院的调解和双方当事人的和解，减少讼累。

诉讼请求

一、判令被告排除对原告房屋卫生间漏水的妨害；

二、判令被告向原告赔偿损失________元；

三、判令被告承担本案的诉讼费及合理费用。

风险提示：诉状是个利剑，挑起战争。

如果没有写好，那么势必倒过来伤到自己。

因此，要摆事实，讲明道理，引用有关法律和政策规定，为诉讼请求的合法性提供充足的依据。

摆事实，是要把双方当事人的法律关系，发生纠纷的原因、经过和现状，特别是双方争议的焦点，实事求是地写清楚。

讲道理，是要进行分析，分清是非曲直，明确责任，并援引有关法律条款和政策规定。

事实与理由原告为_______市_______区_______花园____栋___单元___层___室的业主，被告是其正楼上的邻居。

_______年___月份，原告发现其房屋卫生间的塑胶板上出现了漏水情况造成原告及其家人如厕不便且墙上开始渗水，随即原告便告知小区物业公司上门查看，经过物业公司工作人员的检查发现原告房屋卫生间的塑胶板上漏水的原因是被告房屋卫生间里蹲便器问题造成的。

原告多次找到被告交涉要求及时解决卫生间漏水的问题，但被告每次均予以其他理由搪塞，小区物业公司与社区也从中协调多次但无果。

为此，原告特向贵院起诉，请求依法保护其合法权益。

此致__________区人民法院具状人：__________________年___月___日风险提示：提起民事诉讼的原告负有举证责任，要能够举出证明案情事实，支持自己诉讼主张的各种证据等等。

注意，列书证，要附上原件或复制件，如系摘录或抄件，要如实反映原件本意，切忌断章取义、并应注明材料的出处；

列举物证，要写明什么样的物品，在什么地方由谁保存着；

列举，要写明证人的姓名、住址，他能证明什么问题等。

另外，证据和证据来源，虽然法律规定必须提交，但提交时的说明应能简就简，尽可能在法律许可的范围内保留自己的杀手锏，在庭审辩论中占据主动。

！~~原告________，男，_______年___月___日出生，汉族，住所地_____________________________________。

被告________，男，_______年___月___日出生，汉族，住所地_____________________________________。

风险提示：诉讼请求必须具体﹑明确，该写的一定要写，因为其事关法院审查的范围。

但千万不可不加思考地乱要求，如果无相应的证据来支持你的主张，势必遭到败诉的后果，通常还会因此而向法院支付相应的。

另外，诉讼请求应提出具体的数额，不能笼统地说“赔偿原告的一切损失”之类。

虽然这是没有争议的，但并不等于在提出诉讼请求时多多益善，比较切合实际的请求数额，不仅可以减收诉讼成本，降低诉讼风险，而且有利于法院的调解和双方当事人的和解，减少讼累。

诉讼请求

一、判令被告排除对原告房屋卫生间漏水的妨害；

二、判令被告向原告赔偿损失________元；

三、判令被告承担本案的诉讼费及合理费用。

风险提示：诉状是个利剑，挑起战争。

如果没有写好，那么势必倒过来伤到自己。

因此，要摆事实，讲明道理，引用有关法律和政策规定，为诉讼请求的合法性提供充足的依据。

摆事实，是要把双方当事人的法律关系，发生纠纷的原因、经过和现状，特别是双方争议的焦点，实事求是地写清楚。

讲道理，是要进行分析，分清是非曲直，明确责任，并援引有关法律条款和政策规定。

事实与理由原告为_______市_______区_______花园____栋___单元___层___室的业主，被告是其正楼上的邻居。

_______年___月份，原告发现其房屋卫生间的塑胶板上出现了漏水情况造成原告及其家人如厕不便且墙上开始渗水，随即原告便告知小区物业公司上门查看，经过物业公司工作人员的检查发现原告房屋卫生间的塑胶板上漏水的原因是被告房屋卫生间里蹲便器问题造成的。

原告多次找到被告交涉要求及时解决卫生间漏水的问题，但被告每次均予以其他理由搪塞，小区物业公司与社区也从中协调多次但无果。

为此，原告特向贵院起诉，请求依法保护其合法权益。

此致__________区人民法院具状人：__________________年___月___日风险提示：提起民事诉讼的原告负有举证责任，要能够举出证明案情事实，支持自己诉讼主张的各种证据等等。

注意，列书证，要附上原件或复制件，如系摘录或抄件，要如实反映原件本意，切忌断章取义、并应注明材料的出处；

列举物证，要写明什么样的物品，在什么地方由谁保存着；

列举，要写明证人的姓名、住址，他能证明什么问题等。

另外，证据和证据来源，虽然法律规定必须提交，但提交时的说明应能简就简，尽可能在法律许可的范围内保留自己的杀手锏，在庭审辩论中占据主动。

离婚案件起诉状案例篇九

原告：

身份证号：

住址：

电话：

被告：

身份证号：

住址：

电话：

1、判令被告停止侵权，立即搬出原告所有的房屋——_______市_______村___栋___号房；

2、判令被告支付离婚生效之日______年___月___日起至被告搬出上述房屋之日止的租金（根据_________房屋租赁指导租金标准，暂计至______年___月___日为人民币______元，应计至被告实际搬出之日为止）；

3、判令被告承担本案全部诉讼费用。

原告于______年___月___日与______签订《_______市安居房买卖合同》，购买_______市_______村___栋___号房（简称“该房”），购房合同于______年___月___日经_________人民政府住房制度改革办公室批复生效，原告于______年___月___日、______年___月___日、______年___月___日以自有资金分三次付清全部房款，并于______年___月___日获得房产证。

______年___月，原告与被告相识，并于______年___月___日登记结婚，婚后共同居住在该房内。后因双方感情不和，原告于______年___月搬离该房，并于______年___月___日向_________区人民法院提起离婚诉讼，经审理，_________中级人民法院于______年___月___日终审判决原告与被告离婚，离婚判决书于______年___月___日生效。判决生效后，原告多次要求被告搬出该房，但被告无视原告的请求，一直居住在该房内，其行为已构成侵权。

因此，原告特向贵院起诉，恳请贵院判如所请。

此致

_________区人民法院

具状人：__________

______年___月___日

离婚案件起诉状案例篇十

原告_______________，女，__________年_____月_____日生，住所地_____，身份证号_____，电话_____。被告_____，女，_____年_____月_____日生，住所地_____，身份证号_____，电话_____。

诉讼请求：_________________

1、判令被告立即停止侵犯原告名誉权的行为。

2、判令被告对原告赔礼道歉，通过当地报纸刊登公告、当地广播广播的方式，为原告消除影响、恢复名誉。

3、判令被告连带赔偿原告精神损害抚慰金_____元，为制止侵权产生的调查费用_____元，合计_____元。

4、诉讼费用由被告承担。

此致

起诉人：? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

年? ? ? ? ? ???月? ? ? ? ? ?? 日

离婚案件起诉状案例篇十一

离婚房产分割起诉状范本

原告：______________，男，出生年月日：_________________，住址：________________

被告：______________，女，出生年月日：_________________，住址：_________________

诉讼请求：_________________

一、请求法院依离婚协议的约定依法分割原被告共同所有的房产;(房产暂计价值481600元)

三、判令由被告承担本案诉讼费用。

事实与理由：_________________

原被告双方于20__年12月7日经深圳市南山区民政局协议离婚，离婚登记字号： _________________

原被告双方在离婚协议中约定：双方共有房产归双方共同所有，由双方共同协商使用。如有一方有意拥有整个房产，必须另行签订协议，以支付当时市场价50%给另一方;如房产变卖，双方各得房产变卖收益的50%.离婚后，原被告双方很长一段时间共同居住使用该房屋，相关费用亦一直由原告方支付。但自从该小区纳如城市更新改造项目后，被告方违反离婚协议的约定，在没有与原告协商的情况下，擅自与负责拆迁的公司商议涉案房屋的拆迁补偿协议。为此，原告多次与被告交涉，但被告却置之不理。被告的行为严重侵犯原告的合法权益。同时，原告依协议之约定向被告提出市场补偿价取得该房屋的所有权，被告亦不予配合办理。

基于此，现原告为维护自己的合法权益，依特向贵院提起起诉，望贵院依法作出判决，维护原告的合法权益。

此致

__________市__________区人民法院

起诉人：_________________

_________________ 年_________________月_________________日

离婚案件起诉状案例篇十二

原告：__________，_______族，______年_____月____日出生，身份证号码：___________________，

职务：___________，住址：____________________，联系电话：______________________。

被告：_____________公司，法定代表人：________，职务：________，联系电话：_____________。

住所地(实际经营地)：

诉讼请求：

1、判令被告停止侵害原告名誉权、隐私权的行为，删除被告网站上刊登的全部侵权文章;

2、判令被告赔偿原告精神损害赔偿金人民币______元;

3、本案诉讼费由被告承担。

事实与理由

被告______年______月_____日，刊登了一篇文章，题为《____________________》。该文章中进行了明确的报道，详见原告提交的证据，同时警方进行了大量调查取证。_______年______月，_____________检察院(对本案原告)维持不批准逮捕的决定”，即被告明知原告对_________(化名)的行为未构成____罪，但仍在报道中多处公开谈论他人的私人活动等个人隐私，对原告的隐私权、名誉权造成了一定损害，同时也造成非常恶劣的社会影响。原告及其代理人多次通过电话、发送律师函、申请表等方式催告被告，要求停止侵害、删除文章，恢复原告的名誉，但被告公司一直不予理会。

此致

_______人民法院

具状人:?______________

______年______月?_____日

附：

起诉状副本____份；

证据材料副本____份。

离婚案件起诉状案例篇十三

原告：______________，女，_____族，19__________年_____月_____日生，住__________市__________区__________路__________号院_____号楼_____号。电话_____________

被告：______________，男，_____族，19__________年_____月_____日生，住__________市__________区__________路__________号院_____号楼_____号。电话_____________

诉讼请求

请求判令变更婚生子__________的抚养权，由原告抚养;

本案的诉讼费由被告承担。

事实与理由

原、被告原系夫妻关系，__________年_____月_____日婚生一子__________。__________年_____月_____日原、被告通过__________市__________区人民法院调解离婚，孩子__________由被告抚养。由于考虑到离婚对孩子的伤害，原、被告仍共同生活、抚养孩子直至__________年原告与被告分开，之后孩子由被告抚养。由于被告脾气不好，不能与孩子很好的沟通，且生活无规律，致使孩子的生活、学习受到很大的影响。后原告在征求孩子的意见后，认为由原告抚养更利于孩子的成长，且孩子也希望和原告一起共同生活。故为了孩子今后更好的成长，现依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百零八条之规定，向贵院依法提起诉讼，请求变更孩子的抚养权，由原告抚养孩子。

此致

___________人民法院

具状人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

离婚案件起诉状案例篇十四

原告：，男，汉族，生于x年xx月xx日。

法定代理人：zzz(系原告之母)，女，生于1xx4年x月xx日，汉族。

被告：aaa(系原告之父)，男，生于x年xx月xx日，汉族。

诉讼请求：

一、请求人民法院依法判决原告跟随原告的母亲zzz生活，被告每月支付原告抚养费500元，直到原告能独立生活为止。

二、请求人民法院依法判决被告负担原告今后医疗费、教育费的一半。

三：本案的诉讼费由被告承担。

事实与理由：

原告与被告婚生父子关系，原告父母于xx年x法民初字第号民事判决书判决原告母亲与被告离婚。原告跟随原告母亲生活。同时，因原告母亲系下岗失业人员，没有固定的生活来源和收入。现原告跟随其母亲生活，原告母亲目前连其自身难以生活，加上原告母亲在家照顾原告。原告现正值上学，仅靠原告母亲一个人抚养其生活无法满足原告上学、医疗及日常生活费用开支，加之物价上涨，原告的生活困难可想而知。

综上所述，为维护原告的合法权益，保证原告的正常学习、生活及医疗开支，根据《民法典》及《民事诉讼法》的相关规定告特向贵院提出诉讼，请求人民法院依法判决原告跟随母亲生活，被告每月向原告支付抚养费x元、并负担原告今后医疗费、教育费的一半。望贵院秉公裁判，以维护原告作为未成年人的合法权益!

此致

xx人民法院

具状人：

xx年xx月x日

离婚案件起诉状案例篇十五

原告：_________________，男，*年*月*日生，身份证号：_________________，汉族，*人，住*市

法定代理人(系原告父亲)：_________________，男，*年*月*日生，身份证号：_________________，汉族，*人，住，电话：_________________

被告(系原告生母)：_________________，女，*年*月*日生，身份证号：_________________，汉族，住

诉讼请求

1、责令被告自起诉之日起每月支付原告抚养费*元;

2、

3、本案诉讼费用由被告承担。

事实与理由

原告系被告婚生子，*日，被告与原告之父因夫妻感情不和在民政部门协议离婚，原告由父亲抚养，被告每月支付抚养费*元，该抚养费在当时仅够维持一般的生活。

但随着近年物价的逐渐增高，原告因上学、看病及生活开支的需要，每月300元的抚养费已经不够，而原告之父的收入有限，一直未再婚，独立承担原告的抚养费非常困难。被告虽是原告的母亲但从未关心过原告，被告给付了2个月合计600元后拒不给付抚养费用。现维护原告之合法权益，特诉之人民法院，请求支持原告降低变更抚养费起诉状。

此致

*人民法院

具状人：_________________

法定代理人：_________________

离婚案件起诉状案例篇十六

原告：_________________姓名性别男出生日期_____________年__________月__________日

民族汉籍贯顺德联系电话：_____________

现住地址：_________________顺德区大良街道__________路__________巷__________号

被告：_________________姓名李四性别男出生日期_____________年__________月__________日

民族汉籍贯顺德联系电话：_____________

现住地址：_________________顺德区容桂街道__________路__________巷__________号

请求事项：_________________

1、请求法院判令被告立即支付加工款_______________元及利息__________元(利息从_____________年__________月__________日起按__________利率暂计至起诉之日止)，二项共计_______________元。

2、本案诉讼费由被告承担。

事实与理由：_________________

_____________年__________月__________日至_____________年__________月__________日，原告为被告加工__________制品，加工费共_______________元。被告于_____________年__________月__________日支付了__________元给我，余下_______________元被告至今未付，被告并于_____________年__________月__________日立下欠条承认欠款。后经我多次追收，被告均以各种理由拒不支付。为保护原告的合法权益，特向法院提起诉讼，请依法判决。

此致

佛山市__________德区人民法院

具状人(签名或盖章)：_________________

_____________年__________月__________日