最新交通事故索赔申请书范文
事故时间:
年 月 日 时 分 登记时间:
年 月 日 事故地点:
当事方 当事人姓名 驾驶证号码 车辆号牌 品牌车型 联系电话 保险承保公司 报案号 是否承保交强险
甲
乙
丙
甲 乙 丙
碰撞部位
事故成因
责任裁定
当 事 人
签字确认 以上填写内容均为事实,此案无人伤,无争议,如有不实,愿负法律责任。
甲方签名:
;乙方签名:
;丙方签名:
。
索赔定损确认书 当事方 险别 被保险人名称 定损金额 是否拆解 是否留修 定损员签字 当事人签字
甲 交强 □是;□否 □是;□否
商业 □同交强险;
□其它:
乙 交强 □是;□否 □是;□否
商业 □同交强险;
□其它:
丙 交强 □是;□否 □是;□否
商业 □同交强险;
□其它:
注:1、协议书中,甲栏为全责方信息,乙、丙栏为无责方信息;如为同等责任时当事人各持一份。(当事人是指事故车辆驾驶人。);2、定损明细详见保险公司查勘定损明细表。
前台受理盖章:
前台复核盖章:
快处中心盖章:
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