医院感染管理工作制度

　　一、医院感染管理制度

　　(一)建立医院感染管理委员会，科室医院感染管理小组及院感专职(兼职)管理人员三级监控组织，开展医院感染监测工作。

　　(二)医院感染管理委员会应当定期召开会议，听取医院感染专职管理人员的工作汇报，研究改进工作。

　　(三)医院感染管理专职(兼职)人员应根据医院感染监控制定方案，每半年1次对全院环境卫生、微生物污染、消毒与灭菌、污水处理等进行抽样调查和检测，每月进行1次医院感染发病调查，定期对医务人员的消毒隔离技术进行考核。

　　(四)科室应指定医师或护士长负责医院感染发病监测工作，发现问题，及时反馈，并提出改进措施。

　　(五)加强院内感染管理的宣传教育，了解院内感染监测工作的意义，掌握监测知识，提高医护人员的监控水平。

　　二、医院传染源管理制度

　　(一)医院传染病人，应根据传播途径分别进行严密隔离，以及呼吸道、消化道、接触、昆虫和血液隔离。

　　(二)严格执行消毒常规，传染病人出院、转科、死亡等离开隔离区时，所有物品必须进行终末消毒。

　　(三)检验有传染性的标本时，应当防止污染工作台、地面、衣物等。检验完毕的标本应先消毒后处理，检验单发出前应消毒，菌种应由专人保管，专册登记。

　　(四)对已被感染的传染病人应尽快治疗，医务人员接触传染病人应当严格执行消毒、隔离制。

　　(五)高危区工作人员应当定期进行带菌检查，根据检查结果采取相应的措施。

　　三、环境卫生管理制度

　　(一)病室内禁止吸烟，做到空气清新、无蚊、无蝇、无鼠害、无蟑螂，定时清扫，并做到卫生用具专室专用。

　　(二)禁止随地吐痰，乱扔乱倒污物、污水。

　　(三)医院内的污水排放应符合国家规定的医院污水排放标准。

　　(四)各种医疗器械、室内桌、椅、操作台，地面和空气等消毒应当按《医疗护理技术操作常规》和《消毒管理办法》中的有关要求执行，并定期对消毒剂的浓度、效果及空气含菌量进行监测。

　　(五)医务人员在进行各项操作前后，必须按照要求洗手，感染高发区医务人员在操作前后应当进行手的消毒，各种注射、穿刺、采血器具必须一人一用一灭菌，一次性使用的医疗卫生用品，用后必须及时回收，集中销毁。

　　(六)共用重点监测科室(消毒供应室、手术室、治疗室、注射室)均应严格执行消毒常规，已消毒、灭菌的物品应当注明失效日期，并定期对灭菌物品和空气进行细菌学监测。

　　四、医院感染防范制度

　　1、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格无菌操作，戴口罩、帽子。

　　2、做到无菌物品与非无菌物品分开放置，治疗车上层为清洁区，下层为污染区。

　　3、冲洗、雾化、激光、微波等治疗做到一人一用一物品一消毒(灭菌)一擦拭(消毒液擦试)(含氯消毒剂)，冲洗用药液一人一用，不久露在空气中，病人治疗完毕及时整理。

　　4、开启的无菌溶液需在4小时内使用，各种溶液不得超过24小时注明开启时间。

　　5、置于容器牛的无菌物品一经打开，保存时间不超过24小时。

　　6、使用后的一次性物品及时毁形，放在指定的容器内集中浸泡处理后，装黄色垃圾袋送指定地点。

　　7、地面、桌面每天2次用含氯消毒剂湿式打扫。

　　8、持物钳干燥存放，打开后写上打开时间，使用时间不超过4小时，油膏缸上写明消毒日期、失效日期、开启时间，盛放盐水棉球打开后24小时更换，盛放碘伏的油膏缸，每周更换二次。

　　9、紫外线照射每天半小时，并有记录，紫外线强度每半年监测一次

　　管每周一次用95%的酒精纱布擦拭，每月空气培养一次。

　　10、每周大扫除一次，彻底打扫门窗、墙面、地面及物体表面。

　　11、每天检查有无过期物品，一般灭菌物品不得超过一周。

　　12、非治疗物品不得入治疗室。

　　五、抗生素使用制度

　　(一)医院定期调查分析全院抗生素使用情况，针对存在问题提出改进措施;并制定合理使用抗生素的管理办法。

　　(二)各级医师应当严格掌握抗生素的适应症和给药途径，避免滥用而造成耐药菌株增加和正常菌群失调，联合应用抗生素应有明确指证，并应考虑药物的相互作用，防止不良反应，外用抗生素应从严掌握。

　　(三)已确定为单纯病毒感染疾病者，不使用抗生素。发热原因不明者，应尽可能先弄清病原学诊断后再使用抗生素。病情特别严重的细菌感染患者，在抽血或体液送细菌培养后可初步选用抗生素，待细菌培养结果山来后，再按细菌药敏试验结果指导用药。

　　(四)急性细菌感染使用抗生素3-5日，而临床效果不明显者，应当考虑调整剂量和给药途径，或根据细菌培养及药敏试验结果调整抗生素。

　　(五)细菌感染得到有效控制后，应及时停用抗生素。

　　(六)一般情况下，抗生素不作为预防用药，特殊情况可作为短期预防用药或一次性预防用药。

　　(七)使用抗生素应当本着有效、足量原则，制定个体化给药方案，确定给药剂量和疗程，掌握配药禁忌、浓度，滴注速度，过敏反应的预防和抢救。

　　(八)药剂科应建立各类抗生素的出入库及消耗登记制度，对价格昂贵和毒副作用较大的抗生素实行限制性应用，并定期上报临床使用抗生素的情况及存在问题。