今天小编就为大家分享一篇工伤鉴定申请表，具有很好的参考价值，希望对大家有所帮助。
申请人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
申请人地址：
邮政编码：
联系电话：
填表日期： 年 月 日
填表说明
1，用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2，申请人可以是用人单位，工会组织或受伤职工，直系亲属。如申请人为用人单位或工会组织的，需加盖公章。
3，申请人与受伤害职工关系一栏如申请人为伤者本人，则填本人;如为直系亲属，则填写父，母，兄，弟，姐，妹，子，女等;如为工会组织则填写工会;如为用工单位则填写单位

谈个人感想，每次活动都有记录，如本学期每人撰写听取毕会长的“新时期班主任工作艺术”的报告体会，

。
4，伤害部位一栏填写受伤的具体部位;如为相关疾病，填写疾病名称

我们的许多记者还稍显青涩，但是后生可畏，他们目前都表现出了极强的上进心和学习热忱；同时，与多数媒体记者相比，

。
5，诊断时间一栏

用坚强的意志作一叶小舟,当你冲破阴霾,终将迎来风雨之后的彩虹。

。职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6，职业病名称按照职业病诊断书填写;接触职业性危害岗位填写岗位名称;接触职业病危害时间按实际接触时间填写

故立志者，为学之心也；为学者，立志之事也。——王阳明

。不是职业病的不添

乔宅喜，天地人共喜;新居荣，福禄寿全荣。

。
7，受伤者事故经过简述，应写清事故时间，地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度

从而萌发了当动物饲养员的想法，种下了理想的种子。

。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果

无处安放的手尴尬的摸了摸鼻子含糊道：“那行，你，你就先回去吧。” 语落，她没走。

。
8，受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意工伤认定，以上所填内容是否真实

作为一名收银员,我总结了以下内容: 一:作为一名营业员要有良好的工作姿态,良好的待客态度,热情接待顾客,要…

。
9，用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。
职工姓名
性别
出生日期
年 月 日
身份证号码
家庭详细
住 址
职业，工种或工作岗位
入厂时间
年 月 日
工作单位
单位工伤保险参保日期
年 月 日
职工工伤保险参保日期
年 月 日
申请认定工伤或视同工伤
事故时间
年 月 日
诊断时间
年 月 日
伤害部位或疾病名称
伤害程度
轻伤□重伤□死亡□
接触职业病危害时间
接触职业病危害岗位
职业病名称
单位工伤保险参保编号
职工个人养老保险编号
受伤害经过简述：
受伤害职工或亲属意见：
签字
年 月 日
用人单位意见：
法定代表人签字
年 月 日
劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：
年 月 日
申请人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
申请人地址：
邮政编码：
联系电话：
填表日期：
职工姓名 性别 出生年月
身份证号码
工作单位
联系电话
职业、工种或工作岗位 参加工作
时 间 申请工伤或视同工伤
事故时间 诊断时间 伤害部位或疾病名称
接触职业病危害时间 接触职业病危害岗位 职业病名称
家庭详细
地 址
受伤害经过简述(可附页)：
受伤害职工或亲属意见：
签字
年 月 日
用人单位意见：
法定代表人签字
印章
年 月 日
劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：
印章
年 月 日
备注：