农村合作医疗保险报销范围介绍

　　各地的农村合作医疗保险待遇是不一样的，以广州市白云区新型农村合作医疗为例：

　　新型农村合作医疗资金补偿范围限于参加人员在有效保障期内因疾病住院、普通门诊、规定的慢性疾病门诊和符合计划生育政策的产前检查、住院分娩及血液透析、肿瘤放疗、化疗等治疗过程中所发生的费用。

　　1、在8间驻镇医院开展普通门诊即时报销：从2023年4月1日起，报销比例为50%，以家庭为单位，可实行家庭帐户共享，每人每年最高可报销200元(包括门诊检查、治疗疾病等费用)。

　　2、实行“高血压”、“糖尿病”、“结核病”、“中风后遗症”、“系统性红斑狼疮”等五种慢性疾病和“血液(腹膜)透析”、“肿瘤放(化)疗”两类治疗方法的门诊报销制度。其中，患有“高血压”、“糖尿病”、“结核病”、“中风后遗症”、“系统性红斑狼疮”等五种慢性疾病的病人,可以在区内医院和区内11间中心卫生站就诊后保管好门诊发票(新增病例需在白云区人民医院、白云区第一人民医院、白云区第二人民医院、白云区中医医院、白云区红十字会医院或白云区太和镇中心医院登记)，按发票总金额75%比例一次性报销，每病种最高报销500元;“血液(腹膜)透析”、“肿瘤放(化)疗”两类治疗方法的门诊费用按照住院标准报销。“血液(腹膜)透析”从2023年4月1日起，在本区区属医院治疗按照发票总金额的70%比例报销;在区外医院治疗按照总发票金额50%比例报销。报销时携带身份证、广州市农村商业银行存折复印件、门诊发票、门诊诊断证明和门诊病历(要求发票时间与门诊病历记载时间相符合，首次上交需要提供疾病确诊报告，如病理检查报告)，到辖区内任何一间区属定点医院农合窗口办理报销手续，报销款项以划帐方式支付。需要进行“血液(腹膜)透析”、“肿瘤放(化)疗”两类治疗方法的病人，每人每年门诊单病种治疗最高可报销3万元。

　　3、合法生育农村妇女产前检查费用纳入新农合补偿范围。

　　4、符合计划生育政策的住院分娩参合农民出院后携带身份证、住院发票、诊断证明或住院汇总清单、准生证(若无准生证则必须提供当地镇级以上计生部门开具的符合计划生育政策的相关证明)、广州市农村商业银行存折复印件到村委提出报销申请，填写《农村合作医疗报销申请表》交村委会，村合作医疗管理小组提出审核意见后，交保险公司驻院代表，报销款项以划帐方式支付。每位产妇按400元标准一次性予以补助。

　　5、凡当年参加新农合的孕妇，婴儿从出生之日起就可随(父)母亲享受当年新农合保障;(父)母亲未参加新农合的，婴儿出生当年不享受新农合保障。(父)母亲当年参加新农合的，婴儿不需另外交纳参合资金。婴儿报销标准同(父)母亲一样。参合(父)母亲与婴儿2人当年享受新农合补偿限额为参合(父)母亲的最高补偿限额，即大病住院和特殊病种门诊享受住院补偿封顶线内的补偿，普通门诊享受门诊统筹最高限额内的补偿。符合医疗救助条件的，可申请医疗救助。

　　6、将注射“狂犬疫苗”费用纳入门诊报销范围，每人每年最高可报销100元(区别于普通门诊，零星报销需提供补偿申请书、门诊病历、门诊发票、费用明细清单、身份证复印件、存折复印件)。

　　7、增加六种儿童(0-14周岁)重大疾病补助。

　　六种儿童重大疾病具体为：急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性房间间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄。报销比例为限定医疗费用的70%，民政部门对符合医疗救助条件的患者，补助比例为限定费用的20%。

　　广东省儿童白血病、先心病试点救治医院名单：详见附件1。

　　8、纳入农村合作医疗资金报销范围的医疗费主要参照现行的《广州市城镇职工基本医疗保险》报销范围执行，不符合报销部分由个人负担。驻院代表应首先减去不予报销部分，再按标准计算补偿款。

　　9、合作医疗住院费用支付范围，参照《广州市城镇职工基本医疗保险》药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准执行。

　　有下列情形之一的不属于住院报销范围：

　　1、在各级医疗机构发生的非基本医疗(高等病房、非功能性的医学美容矫形、视力矫正、家庭病床等)的费用;

　　2、各种体检、预防服药、接种费、人工受精、司法鉴定、劳动鉴定等费用;

　　3、住院期间的非疾病治疗费用：挂号费、就诊或转诊的交通费、急救车费、会诊费、陪护费、洗理费、医疗咨询费、伙食费、空调费等;

　　4、住院期间病房内除床位费(按每天每床35元报销)以外的其它服务、设施费用及损坏公物的赔偿费;

　　5、因犯罪、打架斗殴、自杀、自残、自伤、吸毒、酗酒、违反国家法律法规、职业病、工伤等原因住院或由以上诱因导致的意外伤害及当年造成的后续治疗(如术后拆内固定、术后瘢痕畸形修复等)产生的医疗费用;

　　6、交通事故、意外事故、医疗事故等明确有第三方负责的或参合人自身负有责任的;

　　7、怀孕期间保胎安胎治疗所发生的费用;

　　8、未婚人流、引产等治疗的医疗费用;

　　9、计划生育手术者(如结扎、上环、取环);

　　10、因违法被拘留期间、判刑者服刑期间所发生的医疗费用;

　　11、享受了医保或公费医疗报销者;

　　12、报销手续不全者、入院时间不满24小时的.(转院、死亡等特殊情况除外);

　　13、出院带药超出农合规定的部分(普通疾病出院带药不得超过7天、慢性病出院带药不能超过一个月);

　　14、挂名住院或冒名顶替住院等欺诈行为发生的医疗费用;

　　15、其它未纳入新型农村合作医疗补偿范围的费用。

　　1、城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、公费医疗、新型农村合作医疗四种福利只能享受一种;享受医院减免的低保人群和有商业保险的参合人员报销，农合最终报销金额为总报销金额与其低保减免费用或商业保险报销金额的差值(实际报销金额少于差额者、按照实际报销金额报销);

　　2、被人抢劫、或治安和刑事侵犯等所产生的医疗费用报销必须提供公安部门相关案件处理证明方可受理报销;

　　3、车祸导致的外伤一律提供《交警责任认定书》方可受理报销;

　　4、在办理零星报销时，一律提供发票的原件，若不能交原件则需在发票复印件上盖上原件收取部门的有效印章并注明已报销金额，并将原件交由驻院代表核对后方可受理发票复印件;

　　5、凡外伤病人住院报销一律要按要求书写完整的受伤经过，并签字确认，一旦病人所写的受伤经过与调查结果不符(前后不一)的一律不予受理;

　　6、驾驶机动车导致的外伤需提供有效驾证(包括驾驶证和行驶证)方可受理报销。