职工医疗保险问答

　　通过用人单位和个人缴费,建立医疗保险基金,参保人员患病就诊发生医疗费后与医疗保险经办机构给予一定的经济补偿,以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所承受的经济风险。以下是小编为您整理的有关职工医疗保险问答，希望对大家有所帮助。

　　职工医疗保险问答1

　　近日，位于江苏常州武进区的一家公司员工向爆料称，该公司的多名员工被曝染上肺结核病。有公司员工担心，肺结核病是否会进一步传染、扩散。网友爆料称，该公司对此消息进行了封锁，不允许员工对外传播。

　　11月17日，常州市武进区卫计局通告称，11月3日他们得知此情况后便已经开展调查，并进行相关防控措施。目前，确诊病例已由定点医院进行治疗，并对该企业17450名员工进行体检。但武进区卫计局并未公布“确诊病例”的具体人数。那么，类似于在公司发病，能否算在职工基本医疗保险范畴？应该如何索赔呢？下面来看下关于职工基本医疗保险十问十答：

　　1.职工基本医疗保险有哪些待遇？

　　答：职工基本医疗保险包括住院统筹、门诊统筹和医保个人账户三项待遇。

　　2.住院统筹基金起付标准是多少？

　　答：年度内住院统筹基金起付标准为800元，第二次起付标准为600元，第三次起不设起付标准。

　　3.住院统筹和大病补充医疗保险的报销比例怎样？

　　答：政策范围内的住院医疗费用起付标准以上至6万元(含6万元)部分，报销84%；6万元以上至21万元部分，报销87%。退休人员报销比例相应各增加5个百分点。21万元以上部分由大病补充医疗保险基金支付，不分在职退休人员，均按90%报销。

　　4.住院统筹和大病补充医疗保险的最高支付限额(封顶线)为多少？

　　答：职工医保住院统筹基金年度累计最高支付限额为21万元；21万元以上部分由大病补充医疗保险资金支付，大病补充医疗保险资金年度累计最高支付限额为30万元。

　　5.住院统筹的转院自理比例怎样？

　　答：经县社保局核准，转衢州市外住院的医疗费用先由个人适当负担，转市外省内定点医疗机构的，自负5%；转省内非定点医疗机构的，自负10%；转省外医疗机构的，自负15%。

　　6.在定点零售药店购药的费用可列入门诊统筹报销吗？

　　答：定点零售药店购药费用不列入门诊统筹报销范围。

　　7.参保人员如何就医报销？

　　答：参保人员应持本人社会保障卡在省内联网的定点医院(市外省内的需加带《衢州市基本医疗保险异地就医专用证历本》)刷卡就医，其发生的医疗费用可当场享受报销待遇。因各种因素不能刷卡但已经社保备案的住院医疗费用，可凭相关资料到社保窗口办理报销手续；正常情况下未刷卡的普通门急诊医疗费用不能报销。

　　8.门诊统筹起付标准、封顶线和报销比例分别是多少？

　　答：年度起付标准为300元，封顶线为3000元。在联网医院的门诊医疗费用，报销50%，退休人员增加5个百分点，在执行国家基本药物制度并实施药品零差率销售的市内基层定点医院再增加5个百分点。

　　9.医保个人账户建账标准如何？

　　答：由社保局建立和管理医保个人账户的，划入标准为：在职人员为缴费工资的3%，退休人员为3.5%和4%(满70周岁)。

　　10.特殊病种门诊管理有哪些规定？

　　答：特殊病种门诊就是参保人员患有需长期门诊治疗且费用较大的规定病种，符合规定的特殊病种门诊医疗费用按住院标准给予报销。

　　特殊病种门诊有以下八种：

　　①恶性肿瘤的治疗；

　　②慢性肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析；

　　③器官移植的抗排异治疗；

　　④心脏手术后抗凝治疗；

　　⑤系统性红斑狼疮(有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者)；

　　⑥再生障碍性贫血；

　　⑦重性精神疾病；

　　⑧肺结核。

　　11.参保人员如何办理转外就医手续？

　　答：参保人员因转诊或突发疾病需到衢州市外医疗机构住院治疗，应在转诊前或突发疾病住院2个工作日内向县社保局申报备案。

　　职工医疗保险问答2

　　1、问：什么是封顶线、起付线?

　　答：封顶线是指医保基金所能支付的医疗费用上限，也就是医保基金支付范围的“封顶线”;“起付线”是指统筹基金的起付标准，是指参保人员住院治疗必须支付一定数额的医疗费用，才能进入统筹基金报销范围，即俗称的“门槛费”。它的具体标准是：三级医院600元、二级医院400元、一级医院200元，第二次及以后住院减半收取，下个参保年度再从头开始。

　　2、问：医保患者在门诊开药量是多少?出院带药量是多少?

　　答：按合肥市医保中心医保服务协议，门诊常见病处方不超过5天给药剂量，急性疾病处方不超过3天给药剂量，慢性疾病处方不超过14天给药剂量，门诊特殊病处方不超过30天给药剂量。

　　参保人员出院时，医院提供与疾病治疗有关的药品(限口服药)，急性病不超过7天量，慢性病不超过15天量，品种数不超过4个。不得带检查和治疗项目出院。出院带药的品种和数量必须在出院记录和出院医嘱中详细记录。

　　3、问：职工医保个人账户资金在定点零售药店可用于购买哪些商品?

　　答：可用于购买药品(批准文号为国药准字、有进口注册证号和医药产品注册证号)、中药饮片和医疗器械。

　　4、问：合肥市职工医保如何报销?报销比例是多少?

　　答:合肥市职工在医保定点医疗机构住院直接持社保卡与医院结算。在医保报销范围内，一个年度内，参保人员住院医疗费在起付标准以上部分由医保基金和个人分担，基金最高支付限额30万元，其中统筹基金支付6万元，医疗救助基金支付24万元。超过该限额之后的费用，医保基金将不再支付。统筹基金个人承担比例分别为三级医院10%、二级医院8%、一级医院6%，退休人员及工作年限满三十年以上的在职职工个人承担比例减半，医疗救助基金个人承担比例为4%。

　　5、问：社保卡丢失该如何补办?

　　答：社保卡一旦丢失，请立即拨打12333电话挂失，在三天内携带个人身份证前往合肥市人力资源和社会保障局就业服务中心一楼(地址：合肥市金寨路和庐江路交口，老劳动局一楼)缴费并登记，最后在规定时间内取卡。

　　6、问：参保人员违反医保政策如何处理?

　　答：参保人员骗取城镇职工基本医疗保险待遇的，市医疗保险经办机构应当责令退回骗取的城镇职工基本医疗保险基金，并由市劳动保障行政部门处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，同时视情节轻重暂停该参保人员十二个月以上二十四个月以下的城镇职工基本医疗保险待遇，暂停期间发生的医疗费用由本人承担。构成犯罪的，依法追究法律责任。

　　7、问：参保人员在失业期间住院了，可享受医保吗?

　　答：失业人员在领取失业保险金期间，由失业保险给予交纳医疗保险，个人不需要缴纳基本医疗保险费用，所以生病住院可享受基本医疗保险待遇。

　　8、问：有参保人员根据政策理解，职工医保住院费用个人承担的比例分别为三级医院百分之十、二级医院百分之八、一级医院百分之六;退休人员及工作年限满三十年以上的在职职工，个人承担比例减半;居民医保个人承担的比例分别为三级医院百分之四十、二级医院百分之三十、一级医院百分之二十。但最终在出院结算费用时为何并未达到这个标准呢?

　　答：实际上医保个人负担的费用由四部分组成。除上述费用外，还有统筹基金起付标准的费用(即门槛费);医保范围以外的费用(即自费费用);医保范围以内的乙类药品、诊疗项目和医用材料自负比例费用三部分费用。因此参保人员实际报销比例低于询问中的数值。据统计，目前我市职工医保平均个人负担比例约为29%，居民约为49%。

　　基于这种情况，建议参保人员在住院时可根据自身经济情况，合理的向医生说明和建议使用甲类药品或自负比例低的药品和材料，这样报销的费用就会增加，自负费用随之降低。

　　9、问：医保基金年度最高支付限额为多少?如何进入大病救助?进入大病救助后的报销比例为多少?

　　答：职工医保：一个自然年度内，参保人员住院、门诊特殊病累计基金最高支付限额为30万元。其中统筹基金最高支付限额为6万元，大病救助基金最高支付限额为24万元。0—6万元(含6万元)为统筹基金支付，在基本医疗保险范围内基金支付，按医院级别分别为：三级医院90%、二级医院92%、一级医院94%;退休人员及工作年限满三十年以上的在职职工个人承担比例减半。6—30万元为大病救助基金支付，在基本医疗保险范围内基金支付96%。

　　10、问：职工医保患者在门诊就诊时医疗费用数额较大，能不能报销?

　　答：不能报销。患者在普通门诊就诊的医疗费用可以由患者社保卡内的个人账户支付，没有个人帐户或个人账户金额不足的，由个人现金支付。

　　11、问：基本医疗保险不支付哪些费用?

　　答：(一)因工负伤的;(二)女职工生育的;(三)在境外就医的;(四)发生交通事故、医疗事故等应当由第三人负担的;(五)应当由公共卫生负担的。

　　12、问:职工医保有没有二次报销?

　　答：目前居民医保开展了二次报销，职工医保暂时没有。但从2009年开始职工医保针对退休人员和重病患者有医疗救助政策。如：退休人员在一个自然年度内住院个人支付的医保范围内的医疗费用，超过个人年养老金25%以上的部分可以按照85%给予救助，年最高救助限额3000元。

　　13、问：为什么住院时社保卡会显示冻结状态?

　　答：职工医保是按月享受待遇，用人单位和职工当月履行缴费义务后，职工个人从次月起享受基本医疗保险待遇。用人单位和职工不按时足额缴费的，职工个人不能享受基本医疗保险待遇，社保卡会显示冻结状态。期间发生的职工医疗费用由用人单位比照基本医疗保险政策承担;用人单位和职工中断缴费的，用人单位应当按照规定补缴，补缴期间不享受基本医疗保险待遇。

　　14、问：外地的参保职工，现在人在合肥，在合肥发生的医疗费用怎么报销，是在合肥直接报销吗?

　　答：不是在合肥直接报销，这种情况可以咨询参保地的医保经办机构。目前国内大部分医保经办机构的异地就医方式为可以在异地选择3家定点医疗机构，由当地的医保经办机构盖章确认后交回参保地医保经办机构备案处理。如：北京的参保职工现在居住或工作在合肥，在北京市办理异地备案手续后，费用由患者先自费再回北京市医保经办机构报销。

　　15、问：住院时没有拿社保卡，现在自费出院了，能按医保报销吗?

　　答：这种情况不符合社保卡使用规定，不能报销。按照合肥市城镇职工基本医疗保险办法(合肥市人民政府令第157号)第二十一条的规定，参保人员应持本人社会保障卡到本市定点医疗机构就医，可以享受基本医疗保险待遇。社会保障卡是验证参保身份的凭据，参保人员就医时应主动出示，配合定点医院办理实时结算手续，如未能持卡结算，则不能享受医保待遇。

　　职工医疗保险问答3

　　一、为什么要出台《关于职工基本医疗保险参保缴费及待遇有关问题的通知》？

　　答：出台《关于职工基本医疗保险参保缴费及待遇有关问题的通知》（以下简称《通知》），主要是为贯彻《社会保险法》和《天津市基本医疗保险规定》（政府令），结合三严三实专题教育活动，围绕当前医保工作中还存在的政策不够完善、审批不够规范、政策与经办衔接不够紧密的问题，进一步完善职工医保制度，规范参保缴费及待遇管理，简化办事流程，依法行政，维护参保人员的医疗保险权益。

　　二、《通知》明确了哪些方面的内容？

　　答：《通知》主要明确了单位职工及个人参保人员医疗保险参保缴费与待遇、单位参保缴费模式及变更、中断缴费与补缴费、补缴费加收利息与滞纳金、补缴医疗保险缴费年限、退休人员医保待遇以及医疗保险个人账户处理等方面内容。

　　三、用人单位及其职工如何按规定参加医疗保险？

　　答：《通知》规定各类用人单位及其职工应依法参加职工基本医保，按时足额缴纳医疗保险费和大额医疗救助费。职工就医发生的医疗费用，分别由基本医保基金、大额医疗费救助资金和意外伤害附加保险资金按规定报销。

　　其中，新参保的单位及其职工应按统账结合模式（单位缴费比例11%、职工缴费比例2%）参保缴费，自参保缴费之月起，职工就医发生的医疗费用按规定报销，并建立医疗保险个人账户。

　　四、用人单位已经按统账结合模式参加基本医保，能否变更按大病统筹模式参保？如何办理？

　　答：《通知》明确已经按统账结合模式参保缴费的单位，因连续两年(含)以上生产经营亏损，继续按统账结合模式参保缴费确有困难的，经职工代表大会或职工大会讨论通过，可以按下列程序变更为按大病统筹模式（单位缴费比例8%、职工个人不缴费）参保缴费：

　　1．申请。用人单位应向参保所在区县人力社保部门提出申请，填报《用人单位由统账结合模式变更按大病统筹模式参加基本医疗保险申请表》（以下简称《申请表》），并提供职工代表大会或职工大会决议、前两个年度会计报表（资产负债表、损益表，加盖单位公章。下同）、职工和退休人员名册。

　　2．核实。区县人力社保部门收到申请材料后5个工作日内对相关材料和情况进行核实，并在《申请表》中签署意见。

　　3．变更。区县社保经办机构依据经区县人力社保部门核实的《申请表》、职工代表大会或职工大会决议、会计报表及职工和退休人员名册，为用人单位办理参保缴费模式变更。自变更之月起，职工及退休人员按规定享受相应的医疗保险待遇，不建立医疗保险个人账户。

　　明确用人单位需按照规定程序办理由统账结合模式变更按大病统筹模式参保，主要是为了规范参保管理，避免有实际缴费能力的用人单位随意选择或变更按大病统筹模式参保，侵害职工利益。

　　五、用人单位已经按大病统筹模式参加基本医保，能否变更按统账结合模式参保？如何办理？

　　答：《通知》规定已经按大病统筹模式参保缴费的单位，申请变更为按统账结合模式参保缴费，应为退休人员一次性缴纳5年个人账户所需医疗保险费，区县经办机构应及时予以办理。自变更之月起，职工及退休人员按规定享受相应的医疗保险待遇，并建立医疗保险个人账户。

　　为退休人员一次性缴纳个人账户所需医疗保险费计算公式为：（缴费当月70周岁以下退休人员人数×480元+70周岁以上退休人员人数×600元+建国前老工人人数×720元）×5年。

　　六、灵活就业人员如何办理个人参加医疗保险？

　　答：《通知》明确按照个人参保的规定参加职工基本养老保险的无雇工个体工商户、非全日制从业人员及其他灵活就业人员（简称“个人参保人员”），可一并按大病统筹模式（个人缴费比例8%）参加职工基本医保，按时足额缴纳医疗保险费和大额医疗救助费。自连续缴费满六个月起，本人就医发生的医疗费用按规定报销，不建立医疗保险个人账户。

　　其中：与用人单位终止、解除劳动合同的人员和领取失业保险金期满人员，在终止、解除劳动合同或领取失业保险金期满后两个月内参加基本医保的，自参保缴费之月起，本人就医发生的医疗费用按规定报销；因当年度连续缴费未满六个月，不具备医疗费用报销条件的，个人不再缴纳当年度大额医疗救助费。

　　七、参保人员中断缴纳医疗保险费的，中断缴费期间的医疗保险费能否补缴？补缴后中断缴费期间发生的医疗费用能否报销？

　　答：《通知》明确单位职工或个人参保人员中断缴纳医疗保险费的，中断缴费期间中止医疗保险待遇。中断缴费期间的医疗保险费，可以在缴纳基本养老保险费的基础上补缴。其中：

　　1．单位职工连续中断缴费不超过三个月，以及个人参保人员连续缴费满六个月后中断缴费不超过六个月，并且当年中断缴纳的医疗保险费在次年3月份（含）以前办理补缴的，中断缴费期间发生的医疗费用按规定报销。

　　举例说明：（1）某单位2023年8月份-10月份中断缴费（未超过三个月），如果在2023年11月份-2023年3月份某月办理了补缴，该单位职工中断缴费期间发生的垫付医疗费用可按规定报销；如果在2023年4月份及以后某月补缴，职工中断缴费期间发生的垫付医疗费用不予报销。如果该单位连续中断缴费超过三个月（例如2023年8月份-11月份中断缴费），其职工中断缴费期间发生的医疗费用不予报销。

　　（2）某个人参保人员2023年2月份参保，连续参保缴费至7月份（满六个月），如果该参保人员从2023年8月份起中断缴费至2023年1月份（未超过六个月），并在2023年2月份恢复缴费，同时在当月或2023年3月份办理了补缴，其中断缴费期间发生的垫付医疗费用可按规定报销；如果在2023年4月份及以后月份补缴，其中断缴费期间发生的垫付医疗费用不予报销。

　　2．个人参保人员连续缴费未满六个月中断缴费，且在中断缴费起六个月内恢复缴费并及时足额补缴的，视为连续缴费。自连续缴费满六个月起，发生的医疗费用按规定报销。

　　举例说明：某个人参保人员2023年2月份参保，连续参保缴费至6月份（未满六个月），如果该参保人员从2023年7月份起中断缴费至2023年12月份（未超过六个月），并在2023年1月份恢复缴费，同时在当月及时办理了补缴，其2023年2月份至2023年1月份期间视为连续缴费，其2023年8月份至12月份（自2023年2月份连续缴费满六个月起）发生的垫付医疗费用可按规定报销；如果该参保人员未在2023年1月份恢复缴费月及时办理补缴，其中断缴费期间发生的垫付医疗费用不予报销。

　　3．个人参保人员连续中断缴费超过六个月，自恢复缴费之月起连续缴费满六个月后，发生的医疗费用按规定报销，中断缴费期间的医疗保险费可不再补缴。

　　举例说明：某个人参保人员从2023年7月份起中断缴费至2023年1月份（超过六个月），如果在2023年2月份恢复并连续缴费，其应自2023年8月份起享受医疗保险待遇。同时，2023年7月份至2023年1月份中断缴费期间的医疗保险费可不再补缴。

　　八、参保人员能否向前补缴医疗保险费？如何补缴？

　　答：《通知》明确参加本市职工基本养老保险并按规定向前补缴养老保险费的人员，可一并向前补缴医疗保险费。补缴医疗保险费的起始时间，单位职工不早于2001年11月份，个人参保人员不早于2003年7月份。补缴费期间发生的医疗费用，基本医疗保险基金不支付。其中，个人参保人员向前连续补缴五年及以上的，自参保缴费之月起发生的医疗费用按规定报销。

　　此项政策规定主要是为了满足按相关政策参加职工基本养老保险并可以向前补缴养老保险费的人员，向前补缴医疗保险费和及时享受医疗保险待遇的需求，也是为了满足其在办理退休时能够达到规定缴费年限和退休后享受医保待遇的需求。

　　九、参保人员补缴医疗保险费的标准是什么？

　　答：《通知》规定单位职工或个人参保人员补缴医疗保险费，应当对应所属年月规定的基数标准，并遵循下列规定：

　　1．按照统账结合模式参保缴费的单位及其职工，补缴2023年12月份（含）以前的医疗保险费，按单位10%、职工2%的缴费比例办理。其中，公务员单位和参照公务员法管理的单位及其职工，按单位9%、职工2%的缴费比例办理；补缴2023年1月份（含）以后的医疗保险费，统一按单位11%、职工2%的缴费比例办理。职工医疗保险个人账户，按照补缴所属年月个人缴费基数和应计入标准予以补计。

　　2．按照大病统筹模式参保缴费的单位及其职工或个人参保人员，补缴2023年12月份（含）以前的医疗保险费，按7.3%的缴费比例办理；补缴2023年1月份（含）以后的医疗保险费，按8%的缴费比例办理。

　　十、参保人员补缴中断缴费期间的医疗保险费或向前补缴医疗保险费，是否计算为医疗保险缴费年限？

　　答：《通知》明确单位职工或个人参保人员补缴中断缴费期间的医疗保险费或向前补缴医疗保险费，其补缴医疗保险费的年限，作为其在办理退休时计算医疗保险实际缴费年限和退休后医保待遇的依据。

　　十一、参保人员补缴医疗保险费是否需要加收利息或滞纳金？

　　答：为贯彻落实《社会保险法》，《通知》明确用人单位及其职工补缴2023年6月份（含）以前的医疗保险费，按照《天津市社会保险费征缴若干规定》（津政发〔2004〕59号）第十九条的规定加收利息。其中，应计入个人账户部分的利息，计入个人账户；补缴2023年7月份（含）以后的医疗保险费，按日加收万分之五的滞纳金，并纳入医疗保险统筹基金。

　　个人参保人员补缴医疗保险费，按规定加收利息。

　　十二、参保人员从外省市跨统筹转入基本养老保险关系，能否在本市补缴其在外省市参加基本养老保险期间的医疗保险费？

　　答：《通知》规定跨统筹转入职工基本养老保险关系的人员，其在外省市缴纳基本养老保险费期间的医疗保险费不补缴。

　　十三、参保人员退休后享受医疗保险待遇的条件和缴费年限是如何规定的？

　　答：《通知》规定单位职工或个人参保人员达到法定退休年龄时，累计缴纳医疗保险费年限男不少于25年、女不少于20年，且在本市实际缴费年限不少于5年的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，但应按规定缴纳当年度大额医疗救助费。发生的医疗费用，分别由基本医保基金、大额医疗费救助资金和意外伤害附加保险资金按规定报销。

　　按统账结合模式参保缴费的，退休人员建立个人账户；按大病统筹模式参保缴费的，退休人员不建立个人账户。

　　十四、参保人员医疗保险缴费年限不足如何办理补缴？

　　答：《通知》明确单位职工或个人参保人员不足规定医疗保险缴费年限的，可在办理退休手续时，按照当年缴费标准及所差年限，一次性补足单位及个人应缴纳的医疗保险费。对于已经办理退休手续的人员，不足上述缴费年限的，可以按规定一次性补足所差年限，自补足之月起发生的医疗费用按规定报销。其中：单位退休人员补足所差年限，按照办理补缴时单位参保缴费模式和上年度本市职工月平均工资为基数办理；个人参保退休人员补足所差年限，按照办理补缴时个人参保规定的当年缴费基数办理。

　　十五、用人单位中断或终止缴纳医疗保险费，退休人员可否继续享受医疗保险待遇？

　　答：《通知》明确单位及其职工因故中断缴纳医疗保险费期间，退休人员发生的医疗费用继续按规定报销，但不建立个人账户；已经实施破产、撤销或因其他原因终止的单位，以及因职工全部办理退休或终止、解除劳动合同导致无在职职工继续参保缴费的单位，退休人员发生的医疗费用继续按规定报销，不建立个人账户。《通知》还明确终止前按统账结合模式参保的单位，可按照本通知规定，在为退休人员一次性缴纳5年个人账户所需医疗保险费后，退休人员继续建立个人账户。

　　此项政策规定主要是为了简政放权，简化审批，实现退休人员享受医疗保险待遇与单位缴费自然脱钩，切实保障退休人员的医疗保险权益，并满足终止前按统账结合模式参保的单位退休人员继续建立个人账户的需求。

　　十六、未参保集体企业退休人员能否参加职工医保？

　　答：《通知》规定按照市人力社保局《关于未参保集体企业退休人员参加城镇企业职工基本养老保险有关问题的通知》（津人社局发〔2023〕87号）参加基本养老保险的人员，应按规定参加居民基本医保。

　　十七、参保人员终止职工社会保险关系，其医疗保险个人账户余额如何处理？

　　答：《通知》明确参保人员因各种原因终止职工社会保险关系，其医疗保险个人账户余额可一次性与个人结清。

　　十八、《通知》从什么时间开始执行？

　　答：自2023年12月1日起执行，至2023年11月30日废止。