全民免费医疗只能是一种理想状态

●看病用药必然产生费用，这笔费用不是个人承担，就是财政埋单

●即使是财政埋单的“免费医疗”，财政的钱也是来自针对国民的税收

●探讨医疗模式的核心不在于是否免费，而是如何兼顾公平和效率

本报“求证”栏目3月26日刊登文章《哪些国家提供免费医疗》，本报驻外记者对70多个国家医疗体系和医疗保险制度进行调查发现：只有极少数国家完全免费医疗，通常人们提到的免费医疗国家在看病时仍需支付一定的费用如药费等。

文章引起热议。中国医保体系建设在短时间内取得了巨大成就，但是，看病难、看病贵仍是需要迫切解决的问题，对免费医疗模式的关心，凸显了公众对看病贵的焦虑。那么，免费医疗可行吗？中国如何破解看病贵？

疑问一：医保制度怎样更合理？

与经济社会发展相适应，兼顾公平、效率与可持续性

世界银行政策研究报告指出，低收入国家饱受疾病困扰，更需要强有力的公共政策来优先配置有限的医疗卫生资源；而富裕国家也不可能为医疗卫生部门提供无限制的公共预算。无论在发达国家还是发展中国家，当务之急都是进行成本控制以及更有效地利用资金。

“公平和效率是社会保障制度的根本性问题。基本医疗保障制度强调政府的供给责任，坚持公平、普遍、公益、与社会经济发展相适应的原则，但同时强调组织和个人的责任。”华中科技大学同济医学院教授姚岚说，为了提高医疗卫生机构的效率和避免过度使用医疗卫生服务，很多国家的医疗保障制度都注意政府主导与市场机制的结合。

今年两会时，有代表委员认为，我国国情决定了医改不可能靠政府全包，国家、地方、单位、个人乃至全社会应共同发力，攻克难题。医疗卫生服务单靠市场机制调节无法保证医疗服务的公平性，全靠政府调控也不能满足百姓的多样化需求，因此必须引入市场机制并坚持政府的主导作用，实现双方的效益最大化；同时，应区分基本与非基本需求，基本医疗卫生的保障责任应由政府承担，非基本医疗则主要交给社会去办，适应患者多层次的医疗需求。

世界银行从事公共卫生研究的专家张硕认为，看一个国家医疗服务保障水平是否与国力相适应，应该看人均卫生保健支出与该国人均GDP的水平。中国人均GDP已达到中等收入国家水平，人均卫生保健支出基本上与其他中等收入国家平均水平一致。张硕建议，中国医疗服务保障应该制定政策保障那些最贫困的弱势群体，通过二次补偿等方式，给他们提供基本的.医疗卫生公共产品。

南非的医疗体系由两部分组成，即免费医疗和医保。到公立医院看病基本免费，但排队时间长、医疗环境较差，因此不少中等以上收入者会自己上医疗保险，到私立医院看病。据统计，南非只使用公费医疗的人占68%；16%的人只使用医疗保险到私立医院看病；另有16%的人既到私立医院看病，也到公立医院看病。

疑问二：免费医疗可行吗？

“完全免费医疗”只能是一种理想状态

张硕说，不存在完全不花钱的免费医疗，讨论免费医疗服务时应对其免费的范围、内涵、空间作出一些界定。目前实行全民基本免费医疗的国家分为两类：一类是花钱少但能享受到非常低端的医疗服务，如非洲一些国家以及老挝、柬埔寨、印度等发展中国家。这些国家建立了公共诊所，提供一些基本免费的医疗服务，但是保障水平很低，经常缺医少药，是用于该国贫困人口的最低层次的保障，远远满足不了一般居民的需求；另一类为发达国家，一般都发展了医疗保险，看病花费相对较少，但为了享受保险，居民的税负很高。

专家认为，实行全民完全免费医疗，只能是一种理想状态。医疗服务如果完全免费，人们付出的边际成本几乎为零，医疗需求将大量释放，势必造成资源浪费、医疗费用高速增长，造成巨大财政压力。

中山大学社会保障研究中心主任申曙光教授说，在体制上可以考虑免费医疗，但是完全免费可能导致效率低下，医疗服务质量难以改善。

姚岚介绍，医疗卫生属于“市场失灵”领域，“如果是免费供给医疗服务，参保人不用自付一定比例，或是比例过低，都可能产生过度使用医疗服务的行为。这种过度使用，对医疗资源也是一种巨大的浪费。”

本报驻外记者的调查也印证了专家的说法。

在英国，病人到公立医院看病转诊、预约等待时间太长，有的手术可能要等几个月、一年甚至更长时间。记者曾因为牙龈发炎去诊所看病，在预约处一问，已经约到两个星期以后。很多病人为了及时治疗只得选择高价私立医院，造成个人医疗开支增加。

在西班牙，截至2023年底，医疗赤字高达630亿欧元，并且还在继续增长。为了削减赤字，一些地方政府削减了在公共医疗系统的财政支出，此举遭到了部分公民和医疗机构的反对。由于西班牙的公共医疗系统主要依靠政府税收进行支撑，在经济不景气的情况下，医疗系统的可持续性正在遭受挑战。

疑问三：如何破解看病贵？

提升保障标准，扩大受惠人群；加快公立医院改革，实行医药分开

2023年，我国卫生总费用占GDP百分比为5.15%，医疗机构诊疗人次达到58.2亿，比2005年增加17.2亿，增加了42%。2023年，政策范围内报销比例提高到70%左右，基本药物价格平均下降30%左右。可以说，随着医疗保障体系的不断完善，基本医疗这一公共产品已开始为全民所享。但是，由于人口众多、经济发展水平不高等原因，医疗保障水平还较低，在不同地区、不同人群和城乡之间，医保报销政策不太一样，人们享受到的基本医疗服务也不一样。

看病时，过度用药、药价虚高也导致了医疗费用的上涨。而在英国、印度等国，“医药分家”体系下，医生只负责诊断、开处方，病人可以拿着处方到任何药店去买药，医生不存在为吃回扣而乱开药的情况。

“医保体系讲究三维的效果，即覆盖面、报销水平、服务的覆盖。我国的体系目前实现了全民基本覆盖，但报销比例不高，医疗机构、医疗卫生服务也没有达到全覆盖。”姚岚说。

中国人民大学中国社会保障研究中心主任郑功成说：“当前医保实际报销水平仍然偏低，保障范围也还有扩张空间，加之医疗过程中的重复检验、大处方等现象的存在，不少人依然感到医疗负担沉重。”

因此，要解决“看病贵”，一方面需要提升保障标准，扩大受惠人群；另一方面要加快公立医院改革，实行医药分开。

实际上，我国也正在朝这些方向努力。今年的《政府工作报告》提出，加快健全全民医保体系，推进公立医院改革，破除以药补医机制。卫生部部长陈竺也表示，新版基本药物目录有望覆盖医疗机构包括一些大型医院的必需用药，300个县级医院和17个国家联系的公立医院改革试点城市也将试水医药分离；到2023年，个人支付比例要低于30%。

医疗保障被认为是世界性难题，考验着政府的经济承受能力、制度创新能力。希望随着公立医院改革、基本药物制度和大病救助体系的完善，老百姓的看病负担能进一步减轻。