索赔申请书7篇

　　我们眼下的社会，有各项事务需要申请书，我们在写申请书的时候要注意态度要诚恳、朴实。相信大家又在为写申请书犯愁了吧！下面是小编整理的索赔申请书7篇，仅供参考，大家一起来看看吧。

索赔申请书 篇1

　　案件登录号：

　　申请事项

　　住院医疗( ) 意外医疗( ) 门诊医疗( ) 住院安心( ) 死 亡( ) 残 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )

　　被保险人姓名_________________ 性别_________________ 年龄_________________

　　身份证号码 ____________________________ 单位名称职业____________________________

　　事故经过__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

　　事故日期_____________________________________________________________________________________

　　原因_________________________________________________________________________________________

　　地点__________________________________

　　现状__________________________________

　　事故是否已通知本公司 □ 是 请注明日期： 年 月 日 □ 否

　　事故经过(申请人详细填写)_____________________________________________________________________________________________________

　　事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理 □ 是 (请附材料) □否

　　事故者如身故，是否已检验死因 □ 是 (请附材料) □否

　　目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿， □ 是 □否

　　若是，请具体说明：___________________________________________________________________________________________________________

　　申请人姓名_________________

　　联系电话_________________

　　与被保险人关系_________________

　　□ 配偶 □本人 □ 父母/子女 □监护人

　　理赔通知送达地址___________________________________________________

　　邮编_________________

　　如属保险责任，保险金领取方式： 1、银行转帐 2 、委托 (单位/个人) 3、自领

　　开户银行_________________

　　户名(限申请者本人)_________________

　　帐号__________________________________

　　郑重声明：

　　1、 本人保证在理赔申请书上所填写的内容详尽确实;

　　2、 本人同意任何单位或个人均可向XX公司提供与此次理赔申请有关的'资料(包括病历、帐单、司法证明资料等);

　　3、 本人同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果;

　　4、 本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。

　　投保单位证明： 申请人签字：

　　投保单位签章： 年 月 日

　　年 月 日

索赔申请书 篇2

　　申请人：XXXX有限公司

　　住所地：

　　被申请人：中国XXXX保险股份有限公司

　　住所地：

　　请求事项：

　　1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。

　　2、被申请人支付申请人间接损失72000元。

　　事实与理由：

　　20xx年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车(使用性质：其他非营业车辆)向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:PDZA20xxXX047245和PDAA20xx0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险(司机(D11))起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款(K1)特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款(K2)、不计免赔*覆盖A/B/D11.保险期间均为20xx年X月XX日零时起至20xx年X月XX日二十四时止。

　　20xx年10月06日23时11分许,申请人的司机X驾驶的赣XXX的重型专项作业车，由XXX镇往XX村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经XXX交通管理大队道路交通事故认定书(简易程序)，申请人公司的.司机XXX承担此次事故的全部责任。

　　事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句：你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。

　　20xx年XX月XX日经江西XXX服务中心的故障检测分析报告，赣XXXX的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的原因分析为：因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。解决的方案：对烧毁线束及模块等进行更换维修，维修费用共209509.13元。 根据机动车损失险条款中的保险责任，即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中，因火灾、爆炸等引起的原因，造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿。申请人公司驾驶员XXX驾驶证准驾车型是B2，符合被保险人允许的驾驶人员。

　　XX市预拌商品混凝土协会价格表明确的表示，混凝土泵车一天营运价格是3000元。于发生事故的10月16日至今赣XXXX停用已达24天之久，故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失，共72000元。

　　被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金209509.13元，被申请人支付申请人间接损失72000元，共计人民币281509.13元。

　　申请人：XX有限公司

　　20xx年XX月XX日

索赔申请书 篇3

　　工程名称：

　　致：(监理单位)

　　根据施工合同条款条的规定，由于________________________________的原因，我方要求索赔金额(大写)_____________________________，请予以批准。

　　索赔的详细理由及经过：

　　索赔金额的.计算：

　　附：证明材料

　　承包单位(章)__________

　　项目经理_____________

　　日期_____________

索赔申请书 篇4

　　申请人：XXXX有限公司

　　住所地：

　　被申请人：中国XXXX保险股份有限公司

　　住所地：

　　请求事项：

　　1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。

　　2、被申请人支付申请人间接损失72000元。

　　事实与理由：

　　20xx年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车(使用性质：其他非营业车辆)向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:PDZA20xxXX047245和PDAA20xx0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险(司机(D11))起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款(K1)特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款(K2)、不计免率覆盖A/B/D11.保险期间均为20xx年X月XX日零时起至20xx年X月XX日二十四时止。

　　20xx年10月06日23时11分许,申请人的司机X驾驶的赣XXX的重型专项作业车，由XXX镇往XX村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的`石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经XXX交通管理大队道路交通事故认定书(简易程序)，申请人公司的司机XXX承担此次事故的全部责任。

　　事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句：你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。

　　20xx年XX月XX日经江西XXX服务中心的故障检测分析报告，赣XXXX的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的原因分析为：因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。解决的方案：对烧毁线束及模块等进行更换维修，维修费用共209509.13元。 根据机动车损失险条款中的保险责任，即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中，因火灾、爆炸等引起的原因，造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿。申请人公司驾驶员XXX驾驶证准驾车型是B2，符合被保险人允许的驾驶人员。

　　XX市预拌商品混凝土协会价格表明确的表示，混凝土泵车一天营运价格是3000元。于发生事故的10月16日至今赣XXXX停用已达24天之久，故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失，共72000元。

　　被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金209509.13元，被申请人支付申请人间接损失72000元，共计人民币281509.13元。

　　申请人：XX有限公司

　　20xx年XX月XX日

索赔申请书 篇5

　　致：xx矿业有限责任公司技改部。

　　xx中安监理公司。

　　我单位在机修车间工程施工中预到地方老乡因不明原因生事而发生停工一事和不明原因大网高压停电停工所引起的工程费用一事提出索赔报告。

　　1：我方从20xx年5月13日开工以来积极组织施工队伍不分昼夜的紧张施工，5月19日验收基层合格，5月20日刚进入基层沙砾石回填工作，在5月21日由于不明地方老乡因与矿上发生的不明原因的冲突而致我单位的工程无法正常进行而停工至5月28日中午10点才重新施工，其中发生的人工费和机健费用如下：

　　5.21至5.28共计7天时间，每天工作12小时：

　　早晨5点至8点，中午9点至13点，下午15点至20点。

　　1}：人工费：管理人员：五人*7=35日*1.5=52.5工日。

　　施工人员：21人*7=147日*1.5=20.工日。 2：}机键费：压路机7*一小时400元*12=33600元

　　装栽机7*一小时200元*12=16800元 2：在我方二次施工中的基础垫层混凝土刚刚完成进入独立柱钢筋混凝土基础施工时，有因大网高压停电而发生的.停工费用：

　　6.19中午10：00左右停电至21日中午11：30来电

　　共计：停工工时25.5小时。

　　1：管理人员：5人*25.5/8=16.2工日。

　　2：钢筋工：8人*25.5/8=25.5工日。

　　3：木工班：17*25.5/8=54.2工日。

　　4：施工班：22人*25.5/8=70.13工日。

　　5：其他工人：12*25.5/8=38.32工日。

　　以上是我方发生的实际费用，敬请你们给予解决答复为盼最终费用按决算走。

　　xx中原建司十四项目部

　　20xx.6.23

索赔申请书 篇6

　　索赔申请方信息

　　发货方

　　收货方

　　第三方 托运单号

　　索赔公司名称 起运城市 目的城市

　　索赔代表人姓名 身份证号码 保价声明价值 人民币 元联系方式 传真 索赔金额 人民币 元

　　托运货物清单 请列明本次发货人委托我司托运的全部货物信息 (若表格行数不够填写全部信息，可另附清单)

　　损失货物清单请列明本次托运过程中受损货物的详细信息 (若表格行数不够填写全部信息，可另附清单)

　　丢失 全部 部分 破损 潮湿 污染

　　在您的.索赔得到解决前 请保留所有包装及货物

　　索赔所需文件 索赔金额不超过3000元提供该索赔申请表、货损照片和索赔权转让书（非发货人索赔时）。

　　索赔3000元以上除提供以上三份资料外，还需提供以下所列理赔证明文件，索赔10000元及

　　以上请提供全部原件资料。请尽快提交对应的文件。

　　1.托运书

　　2.运单3.签收单

　　4.货物价值证明文件（商业发票/销售合同/订购单等）

　　5.索赔人身份证复印件

　　以上资料为正常索赔应备资料，视案件具体情况，德邦有权要求提供其他相关之证明资料。

　　本公司授权上述索赔代表人代为申请理赔、提交理赔资料，确定理赔方案以及签订理赔协议书等相关事宜，相应法律风险由我司承担。

　　本人/公司兹声明，上述事实的陈述完全属实。

　　签名盖章

　　索赔日期

索赔申请书 篇7

中国人寿保险公司：

　　我叫×××，男，身份证号码是：××××××××××××××××××系××县××镇××村五组村民，是××中学九年级学生×××（男，身份证号码是：××××××××××××××××××，××××年××月参加贵公司学生团体平安保险）()的父亲，被保险人×××在×××医院被确诊患××××××病，经多方医治无效，于××××年×月××日死亡。

　　今委托被保险人×××的'母亲×××，女，系××县×××镇×××村五组村民，身份证号码：××××××××××××××××××， 办理被保险人×××的保险理赔事宜，特提出理赔申请 望予以接纳办理

　　此致

　　申请人：×××

　　**年**月**日困