病历管理制度范文第1篇

【关键词】病历质量 医疗技术

中图分类号:R197.323文献标识码:B文章编号:1005-0515(2023)08-298-02

病历是医疗活动中临床多学科相互配合,相互作用的全部原始记录,是病人接受检查、诊断、治疗、护理及疾病发生、发展和转归等全过程的详细、系统的原始记录。它不仅反映患者的病情,也体现了医疗机构的专业水平、医疗护理质量和管理水平。是处理医疗纠纷、医疗事故鉴定等活动的重要依据。在医疗保险管理体系中也发挥着重要作用。近年来年我院高度重视病历质量内涵管理,建章立制,健全院、科两级病历质量管理网络,配备专(兼)职人员。加强病历检查力度,采取定期检查和不定期抽查相结合,把握病历形成的各个环节,并从以下几方面加强病历质量管理。

1建立机构健全制度明确职责

1.1抓好组织建设。健全院、科两级病案质量管理网络,成立病案质量管理组织,设立医院病案质量管理委员会,病案质量控制管理小组,确定科室病历质量控制员。

1.2 健全规章制度。建立了病案管理、病案质量监控和反馈、病案讨论等制度,把落实各项制度作为病案质量管理的内容之一,并在工作中不断完善。

1.3 明确职责。明确院科两级病案管理人员和质控人员工作职责,落实工作任务,定期对归档病历、运行病历进行检查、评分、分析存在问题并提出整改意见,并形成通报发至临床各科室。

2制定标准严格考核

2.1医院病案管理委员会根据新版病历书写规范,制定病历书写质量考核标准,征求科室医护人员意见后下发至各科室,督促医护人员认真严格执行制规范和标准。医教科组织病历质量管理小组,每月抽查7%的出院病历,对每份病历按标准进行检查评分。每季度由院病案管理委员会组织考核检查。

2.2在病历中检查发现的问题,以病历质控检查表的形式反馈给科室,各科室对照反馈表的问题,分别组织科室医护人员进行讨论、分析、提出整改措施,科室负责人和病历质控员形成病案质量整改报告报医教科。

3 针对病历缺陷,采取相应措施

经统计在抽查的病历中普遍存在的问题有:病历填写漏项、填写不全、涂改、错项,占抽查病历的90%,首页漏项填写不全较多,偶有家族史、既往史、输血史等漏项。病历描述用语不规范,使用非医嘱内容的占抽查病历的6.2%,三级医师查房雷同不能体现查房水平和层次的占抽查病历的20%。病程记录简单流于形式,缺乏对病情变化及重要辅助检查结果分析的占抽查病历的13%,辅助检查漏项占10%,还有诊断漏项,病情变化过程描述不清楚,无上级医师查房,异常结果未复查等问题,针对上述病历缺陷,我们采取的措施:

3.1加强质量教育,对医护人员病历书写进行规范化培训。采取走出去请进来的形式组织院科两级多层次的学习培训,派出科室负责人参加省市规范培训,请上级医院专家教授对院内医护人员开展培训,科室不定期进行针对性的强化培训。

3.2充分发挥科室病历质控员的作用,加强运行病历的检查,特别是相关科室相互抽查,发现问题,及时沟通、及时反馈,及时纠正,有效提高运行病历的质量。

3.3加大对各科室病历质量的管理力度,定期与不定期结合开展病历讨论。科室负责任和科室质控人员发现问题及时组织讨论,对照病历书写基本规范统一标准,统一认识,达成共识,并反馈到书写者,自觉纠正,避免重犯。

3.4严格检查,奖惩兑现。加强院科两级的检查力度,医院定期组织病历小组开展检查,及时通报检查结果,制定病历质量奖惩标准,将病历质量与与年度专业技术考核挂钩,与评先进挂钩,与职称晋升挂钩;根据每月检查结果,对病历质量较高的科室和个人全院通报表扬,对病历出现问题较多的科室和人员进行经济处罚并通报。

4通过病历质控管理,促进医院质量管理工作

通过对病历的一系列的管理措施,我院病历质量有了长足的进步,特别是漏项、涂改得到显著的改善,三级医师查房水平有较大提高,病程记录的描述和分析更详实准确。在狠抓病历质量管理过程中,增强了我院医护人员的法制观念,也增强了科室人员的责任心、促进了医疗核心制度的落实和执行。病案信息得到了充分利用,更好的推进了医院的管理工作,也使我院的医疗质量管理年和医疗质量万里行活动落在了实处。

病历管理制度范文第2篇

医院病历档案信息化建立在电子病历基础之上，对电子病历档案实施过程中存在的一些问题进行探讨，并提出相应的具有创新性的解决方案和思路，对于医院病历档案信息化具有一定的指导意义。

关键词：

病历档案；信息化；思考

在科学技术高速发展的进程中，各个行业均开始应用信息技术进行管理和经营，尤其是档案管理上，信息技术的应用最为广泛。目前的医院病历档案在管理上，均采用的是信息化的管理，相较于传统的病历档案管理方式，信息化病历档案管理表现更加的优越，从原本的人工病案管理到如今的计算机病案管理，医院的病案管理经历了极大的转变，利用计算机，使得病案得到了极大的共享，也提升了病案的利用率，更好的为医疗提供了服务，使得医疗行业得到了极大的发展。下面本文就主要针对医院病历档案信息化进行深入的探究。

1我院病历档案管理现状

我院的病历档案管理主要流程就是交接———登记———上架。就目前我院的的病历档案管理来说，存在很多的问题。在交接的过程中，由于相关人员重视程度不足，也没有构建相应的交接管理制度，没有针对各个环节实施全面的检查，导致交接中出现失误，使得病案出现了遗漏的状况，从而使得病案无法确保完整性。而在对病案进行登记的时候，没有合理的对相关的信息进行筛选和优化，使得登记的内容容易出现重复和矛盾的现象，同时，由于相关登记人员的不负责任，在对病案进行登记的时候，存在马虎大意的情况，导致个别病案没有被登记在册，从而使得医院病历档案管理工作的开展质量相对较低。另外，在对医院病历档案进行上架处理的时候，因为没有提前做好相关的检验工作，一些档案并不完整，这样的档案在上架后，无法为人们提供有效的借鉴，从而就会降低病案的利用率。在病案上架的过程中，由于操作不当，就会使得上架的病案与对应的信息出现偏差，从而无法高效的实现对病历档案的查找。

2人才是制约病案信息化的瓶颈

我国目前的医院病案管理人员综合素质并不高，相应的专业人员相对缺乏，很多的从业人员学历均很低，本科人员相对较少，人才的严重匮乏使得病案信息化建设受到了阻碍。而要想解决这种问题，就需要通过培训的方式来对相应的人才进行培养，培养出高素质的管理人才，从而使得档案管理的水平可以相应的提高。在医院病案进行信息化建设的过程中，发展较好的医院可以大规模的吸收专业性和高学历的人才，将病案服务的档次进行提升。另外，要针对目前的病案管理人员进行系统性的培训，使得其综合素质可以得到有效的提升，使得其具备较高的责任意识，掌握专业的技能，安排这些人员到上级的医院进行培训，并安排专门的计算机人员对其计算机应用技能培训，使得其可以快速的掌握信息化技术，这样就可以有效的保障医院病案信息化的建设。

3电子病案标准化是基础

随着医疗制度改革的不断深入，医疗保险逐步向覆盖整个社会人群推进，现阶段全民保险制度建立的时间不长，参保人员报销比例还不够高，通过保险能部分解决群众的经济负担，但目前我国居民的经济基础还很薄弱，群众“看病难”、“看病贵”的问题仍很突出。加上各个医院的管理体制差别很大，既有各级政府主办医院，也有民营医院等，每个医院的管理模式和医院信息化的水平差别很大。开展电子病历档案的各个医院与相同或不同的信息技术部门进行技术合作时，往往导致开发的电子病历档案系统兼容性差，直接影响医疗卫生制度改革的进程。在实施电子病历档案标准化过程中要注意几个问题：一是标准化必须坚持在国家最高卫生行政部门主导进行，电子病历档案不同于一般的档案，电子病历档案除了遵循一般档案管理的要求外，它还要符合《医疗事故处理条例》、《执业医师法》等医疗卫生领域的法律法规。作为中国最高行业主管部门的卫生部是管理和协调国家卫生领域的专门工作机构，从行政管理和法律角度上决定着必然由卫生部承担医疗卫生行业标准化的制订和推广工作。二是电子病历档案要在档案主管部门的指导下进行，无论是何种档案，其运行模式都要符合档案管理工作的规律，档案管理部门的指导与配合是开展电子病历档案管理的重要保障。

4电子病历档案安全性是电子病历成功的关键

要想使得医院能够顺利的运营，并能够最大限度的保障病患的需求，就需要确保电子病历档案的安全性。而要想做到这一点，就要求相关的人员能够严格的按照相关的规定来对电子病历系统进行安全维护，并且相关的部门要合理的构建病历，针对病历的查阅和交接等相关的环节进行合理的掌控，针对用户的工作需求来为其提供相应的病历档案资料，并按照职权进行配级处理，并进行权限的设置。同时，针对电子病历档案也要做好相应的保密工作。第一，就是要制定规范化的安全制度。在电子病历档案展开工作的过程中，安全是其必须要遵守的原则，只有保障电子病历档案的安全，才能够使得该工作可以顺利的开展。而要想使得电子病历档案具备安全性，就需要针对其工作中的各个环节进行有效的安全评估，并依据工作开展的具体情况，制定出相应的安全制度，根据该制度来进行电子病历档案的检阅，有效的将安全制度落实到实处，使得安全制度可以为信息化管理服务，这样就能够有效的起到防止信息泄密情况的出现。第二，就是要做好医院病历档案的保密工作，采取一切的保密技术手段来对医院病案信息进行保密处理。在实际工作中，可以把医院信息系统看作一个特殊的行业系统，在反馈途径上应拓宽医院外部反馈和内部反馈，全方位保证信息的完整和准确。参照企业的信息安全防泄密方案，从技术手段上确保医院信息系统中包括患者资料、医疗器材、药品采购、财务数据在内的各种运营数据的保密性。如在网络中采用无U盘的工作站，严格限制缺乏安全保障的应用程序和端口，安装防毒、防黑软件，严防病毒和黑客的侵入。除此之外，还可以分设开机密码、系统密码、实用软件动态密码组成的多级密码体系，通过不断的发展和改进，提高电子病历档案的安全性。

5结论

综上所述，我国目前的医院病历档案在管理上还存在着一定的问题，而病案信息化的实现，也受到了人才的制约，为了能够使得医院病历档案可以有效的实现信息化，就需要不断的吸收相应的人才，注重人才的培养，并针对电子病历档案进行标准化建设，同时，确保电子病历档案的安全性，这样才能够使得电子病案信息化获得成功。

参考文献

[1]杨海生,闫晓勤,邵剑峰,蒋虹,许建英.我院加强电子病历管理的做法[J].中华医院管理杂志,2023(03).

[2]王江,张鑫,韩雄,庞小青.电子病历编控系统的研发与应用[J].中华医院管理杂志,2023(01).

病历管理制度范文第3篇

1、领导重视不够。部分医院领导对病历档案管理工作的重要性和必要性缺乏一定的认识，认为病历档案管理工作十分简单，技术性不高，利用价值不大，忽视了病历在医疗、教学、科研、医疗纠纷、医疗质量控制及医院管理等方面的重要作用。

2、医务人员认识不到位，病案质量不高。由于我国病案管理起步较晚，临床医务人员病案意识淡薄，对病案工作存在偏见，认为病案管理工作只是收集、整理、借出、归还等，没有多大的价值。其主要表现在病案书写字迹潦草，签字无法辨认，记流水账，诊断依据缺乏，质量低，主次诊断不准确，医学术语使用不规范，不按病历书写规范进行书写，造成病历档案存在诸多质量问题。

3、病案管理人员老化，素质不高。按我国病历档案管理工作的要求，每百张病床应配备专职病案管理人员1名，目前很多医院根本达不到要求，也就达不到病历档案的深层次管理工作，而只能做到一些最基本的，如病案收集整理、装订、编码、首页录入、上架、借阅等工作。而且医院的病历档案管理人员多数是其他人员改行的，专业知识缺乏，专业素质普遍偏低，制约着病历档案管理工作开展。

4、缺乏统一的标准化管理。目前很多医院都没有把病历档案管理纳入医院档案管理体系中，医院档案管理部门对医院档案的管理仅限于文书、财会、基建、医疗设备档案上，而对病历档案完全分家，未起到指导和管理作用。我国虽然早就提出统一使用ICD-10国际病案管理分类方案，但实际工作中至今没有得到很好的统一。现在我国各地在病案管理的内容、手段和方法上没有形成统一的规范化管理模式。如病案索引，至今都没有统一更不用说通过网络互联系统以达到共享的目的了。

另外，我国基层医院的病历档案管理大多是以手工管理为主，病历档案管理者对病历档案资料缺乏研究，忽视了对库藏档案的报导，影响了正确有效地利用病历档案，病历档案的潜在价值得不到充分体现。

5、法律意识淡漠。病历档案的证据地位越来越重要，随着社会的进步也被赋予了更多的社会功能。《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》及配套文件的颁布和实施，对医护人员及医疗纠纷的处理提出了更多新的和更高的要求。而在工作中少数医护人员法律意识淡漠，缺乏自我保护意识和证据意识，平时不按规章制度办，在医疗纠纷的处理中由于病历档案管理不完善造成举证不能，使工作陷于被动。

应对之策

1、加强领导，提高认识。医院领导必须高度重视病案信息资源的真实完整，依法管理病案。病历档案是医院档案中的重中之重，是病人最真实的记录，反映了医院医疗业务和管理水平的高低，是医院解决医疗纠纷重要的法律证据，是临床科研的第一手资料。一定要高度重视病历档案管理工作，要列入医院议事日程，发现问题及时解决。质控部门对病案质量检查登记表要进一步细化，增加质量检查项目，同时适当增加病案抽查率，对其质检结果进行评分，予以公布并制定奖惩办法。同时要加大基础设施的投入，努力做到病历档案管理工作与时俱进，开拓进取。

2、提高医护人员的责任心，制定相关制度进行约束。临床医生不仅要诊断和治疗病人，而且要以高度的责任心，按照《病历书写基本规范》的要求，认真翔实地书写病案。必须将化验及检查报告单及时完整归人病案，力求每份病案整洁，表达出逻辑性、科学性和完整性。同时完善质量监督、检查机制。根据质量“三要素”原则，建立以基础质量管理、环节质量控制和终末质量审核的病案质量监督、检查运行机制，杜绝和防范病历书写过程中的违规行为，保证病案资料真实完整性和安全性，维护医患双方的合法权益。

3、强化病历档案管理人员的素质培养。根据卫计委2023年《医疗机构病历管理规定》和《医院工作人员职责》中的要求，病案室的职能正逐步由传统保管型转向病案信息管理，由单纯为医疗、科研和教学服务拓展为卫生、经济、调节、评价、决策、管理以及预防等多方面的服务。这种功能的转换，强化了病案管理的质量监督、检查职能作用，决定了病案室在医院管理中的职能作用、管理权限和法律效力。这也要求病历档案工作者转换角色，由过去的“病历档案保管员”转变为“医院信息管理员”，因此病案管理人员首先应当具有扎实的业务功底，同时具有一定的法律素养，应充分认识到病历档案在业务上、法律上的重要性，及时主动做好病历的档案接收、保管和开放工作。

4、把病历档案纳入医院档案管理体系，优化信息管理，提高工作效率。因病历档案的专业性较强，故长期以来医院都是独立管理，为了使病历档案的整理保管、利用与其他档案协调一致，从实际出发，就应该纳入医院档案管理的总体系，才能做到统一领导、整理、保管、利用，医院可以形成档案资料信息中心，真正做到更好地适应现代医疗卫生事业的不断发展和现代化建设的需要。同时，加强网络化建设，通过计算机联网，设计适用的管理软件，使病案信息的存贮、采集更加及时、完整和准确，实现网络共享的目标，不断探索电子病案的实用性、科学性、法律性。

病历管理制度范文第4篇

一、加强病历档案规范化管理的重要性

（一）为临床工作提供参考的需要。病历档案中详细记录了患者的所有信息，包括医生医生对疾病诊断、治疗、转归，可以为患者的病情观察、临床治疗等提供重要的指导。此外，在临床研究中，病历档案还是第一手资料，科研人员通过阅读、分析、讨论病历，提供宝贵的研究资料，可以让科研人员结合临床实践，提升科研结果的真实性、准确性。要想上述工作得以良好开展，就需要加强病历档案的规范化管理，确保病历档案的完整、真实。（二）处理医疗纠纷的法律依据。近年来，受多方面因素的影响，我国医疗事故、医疗纠纷事件频发。医院在处理这些医疗事故和医疗纠纷时，可以通过病历档案，向患者介绍疾病诊疗过程，让患者了解其中的各项内容。与此同时，病历档案是法院处理医疗事故、医疗纠纷的重要法律依据，通过分析病历档案内容，理清医患间的法律责任。这就需要医院必须要加强病历档案规范化管理，从而为医疗事故和医疗纠纷的处理提供证据。

二、加强病历档案规范化管理的具体措施

为了促使医院病历档案管理向规范化、合理化、科学化方向发展，需要从以下几个方面入手。（一）提升病历档案管理意识。意识指导行动。要想保障病历档案规范化管理，医院需要加强教育，使病历档案管理人员认识到工作的重要性，从而认真对待日常工作中每各环节。第一，加强医院领导的认识。医院领导人员要充分认识病历档案管理的重要性，平时重点强调，从而在医院中做好带头作用。第二，提升病历档案管理者的认识。医院病历档案管理人员要积极响应医院领导的号召，并且大力宣传病历档案管理工作的意义，比如通过座谈会、板报等多种方式来开展病历档案管理宣传工作，从而提升相关人员的意识。第三，此外医生、护士等也要认识到病历档案管理的重要性，医生在病历书写的过程中要字迹清晰，把握重点等，护理人员也要配合医生做好相关工作。（二）建立健全病历规范化管理制度。在医院病历档案管理过程中，需要充分考虑档案工作的档案法规、基本原则的前提下，结合医院自身的实际情况，建立健全病历规范化管理制度。在医院中成立专门的档案室，并且档案管理人员需要进行岗前培训，当其熟练掌握病历档案管理的相关知识和技能后才可以上岗，从而确保档案管理的规范化制度得以良好实施。此外，随着计算机技术的快速发展与进步，医院开始实施电子档案管理，这就需要管理人员熟练掌握计算机技术，将电子档案管理和纸质档案有机结合起来，确保每份病历档案的均有两份样本。医院实施定期考核制度，对病历档案管理人员进行考核，并且将考核成绩同个人奖金、升职等项目结合起来，促使他们在日常工作中不断加强学习，提升病历档案规范化管理的知识和技能。

（三）加大基础设施建设。在医院病历档案管理中，医院还要加大基础设施建设，引进先进的技术和设备，坚持与时俱进。比如在医院中建立档案信息网络系统，实施网络化管理，从而促使医院病历档案管理严格按照各项制度来执行，进一步提升病历档案管理的现代化水平，同时还能有效节省人力、物力资源，促使医院将多余的人力、物力用于其他工作的建设中，推动医院的良好发展。（四）加强病历档案的整理。在病历档案的管理中，管理人员需要加强整理，检查病历填写是否符合规范，患者的基本信息是否正确、完整，比如姓名、性别、年龄、职业，还有患者的治疗情况，比如诊断、转归、住院时间、手术信息等。此外，病历档案不能随意涂改。当所有信息均核对无误后，交由专业人员进行审核，当各项审核均通过后，将病历档案按照顺序装订，并且放置在制定的病历架上。

三、结束语

病历管理制度范文第5篇

【论文摘要】目的:总结新形势下加强病案管理与应用的经验，为医院病案管理工作提供依据。方法:医院病案室按照病案回收、整理、归档、借阅以及复印等各个环节实施严谨完善的病案流程管理和质量监控。结果:严谨、完善的病案流程管理和质量监控，有效杜绝了病案差错事故和医疗纠纷的发生，提高了病案质量，促进了病案的良好应用。结论:严格、周全的医院病案管理方式和良好的质量监控模式是提高病案管理质量的重要条件。

我院是一所拥有io00张床位的精神病专科医院，每年出院病案近万份，并逐年增长，经过几年的实践探索，形成了一套严格的病案管理流程和良好的病案质量监控模式，现报告如下:

1病案流程管理

1.1病案资料的送交和质量管理每天由病案室专职病案管理人员到医院各个科室统一回收前i天出院的病案，实行签收制度。这样，每出院一例患者就要有i份出院病案。门诊则由门诊部专门负责收发病案的工作人员负责将每1份病案及时收集。加强病房工作人员的责任心，保证每1份病案资料的完整性，从而提高病案的质量。对于每i份病案，严格按医院制定的要求去做，不仅要及时送交病案室，而且还要保证病案的质量。

1.2病案资料的整理及输人计算机管理病案回收后按照整理要求排列顺序，并按规定做好整理、编序、装订工作。根据卫生部《医院工作制度》及《医疗机构管理实施细则》的规定，住院病案资料至少保存30年。由病案工作人员将回收的病案首页(包括患者姓名、住院号、性别、年龄等)输人计算机中，对病案资料进行计算机程序管理，直接对病案信息资料进行检索，保证在短时间内提取病案，让病案资料更好地为管理者、医护人员、法律工作者提供服务，同时达到节约开支和提高工作效率的目的。计算机在医院病案管理中的使用，提高病案资料的利用率，为医院的科学化、现代化管理起着重要的作用。

1.3病案的归档及借阅管理把握档案信息的真实性、完整性、科学性、时效性四大原则，将病案资料整理、输人计算机后就要上架归档zl。病案资料上架保存后，查阅病案者都必须履行一定的手续，并制定一系列适合该院借阅的规章制度。医院医护人员(即对患者实施医疗活动的医务人员)借阅时必须以胸牌为标识，其他医护人员必须经医务科同意方可查阅，并由病案工作人员做好借阅登记。医护人员查阅病案资料，必须在病案阅览室查阅，不得将病案带出病案室;因其他原因(如教学、科研、病案讨论等)需要病案外借时，必须由医务科出具书面许可证，由病案工作人员作好登记等工作，并嘱其妥善保管。病案资料借阅时间最长一般为1个月，如需续借，重新办理外借手续。在外借过程中，病案工作人员需要做好病案的跟踪监控与催缴工作，并在外借病案归还时做好核对工作。

1.4病案的复印管理随着人们健康意识的提高、社会健康保障体系的完善，社会对病案的利用率越来越高。随着医院患者的逐年增加，病案也在逐年增多。复印病案的目的主要是医疗保险报销及保险索赔等。复印病案资料的申请人是患者本人时必须出示有效证明(身份证或居民户籍证明等)。申请人为患者亲属时，必须出据申请人有效身份证明和患者有效身份证明及彼此关系证明材料。申请人为保险公司或者公安司法机关，申请人必须出示采集证据的法定证明及申请人的有效身份证明。通过核实申请人有效身份的证明后，方可对病案资料进行复印，复印内容包括病案首页、出院记录、医嘱单、化验单、医学影像学检查结果等。经申请人对复印病案资料的核对后，病案室对复印件加盖证明印章。建立了病历满页打印制，以避免病历记录不及时，确保患者或家属随时封存病历、复印病历时病历的完整性

病案信息既是医院临床工作、科研及教学的重要资料和信息来源，也是处理医疗纠纷、医疗保险的基本依据。因此，建立一种科学、规范的病案管理流程与质控，是当前病案管理人员值得思考的问题。经过多年的实际操作，该院的病案管理流程取得良好实用效果。近10年来从未丢失过一份病案，保证了病案资料的连续性、完整性，并能使病案资料在医疗、教学研究及社会服务等方面发挥更大的作用，充分体现它的社会价值与法律价值。

2病案质量监控

2.1完善病案质量控制体系

2.1.1设立完善的病案质量监控小组为进一步提高病案管理水平，对原病案管理委员会成员进行了调整，由主管业务的副院长、医务科长、护理部主任、病案室主任、各临床科室主任等组成。定期对病案管理中，特别是病案书写中存在的问题进行总结，向各科室通报检查结果，及时改进不足。针对病案检查中存在的问题，制定相关的管理制度和改进措施，以完善病案管理工作。科主任为本科室病案管理工作第一责任人，护士长协助科主任做好病案管理工作，主治医师负责科室环节病历的质量检查工作。科室设兼职质控医师、质控护士对出院病案进行检查。运行病历由医务科、护理部进行抽查，病案室专人负责终末病案检查。

2.1.2制定标准，完善制度在卫生部制定的(病历书写基本规范(试行)》的基础上，制定了我院的《病历书写规范及要求》，明确了病历书写的要求、书写的内容、书写的时限、书写的格式等。并制定了《病案质量管理制度》、《病案回收制度》以及《住院病历质量评定标准》。对出院签字不齐全的归档病案，病案室可拒绝回收。

2.1.3完善三级医师责任制住院医师要严格按要求书写病历，主治医师、主任医师结合查房严格审阅病历，及时纠正病案中出现的疏漏和错误。

2.1.4加大监管力度将病案管理作为全面目标管理考评的重要组成部分，成立医务科医疗质量控制办公室，并负责在网上全面监控各科室病历书写质量，发现问题及时通知科室予以解决，并对科室进行相应扣分，医疗控制办公室下科室抽查病历并对发现的问题及时反馈。组织资深专家专门负责审核出院病历质量，对共性的间题如病历记录不及时、病历不满页打印、化验单粘贴不及时、检查结果异常无分析、更换药物及停药无记录等问题，每月最少一次在医院质控月刊上通报，以警示全院科室避免出现类似的问题。对出错较多的科室、人员办班培训，加强教育。定期举办病历展评，将优秀病历和不合格病历的专家点评同时展出，用展览的方式学习。